Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги "Выдача удостоверений на право управления самоходными машинами и другими видами техники"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверений на право
управления самоходными машинами"
в городе Москве

     В государственную инспекцию ________________________________________

                                         (наименование инспекции)

от ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения _____________, место рождения ________________________

_________________________________________________________________________

 (республика, край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

     Проживающего(ей) ___________________________________________________

                               (адрес места жительства, пребывания)

     Паспорт    (или    иные    документы,    удостоверяющие  личность  и

подтверждающие регистрацию) вид(ы) __________________ серия(и) __________

номер(а) ___________________ выдан(ы) ___________________________________

                                                 (когда, кем)

                                Заявление

     Прошу    выдать,    заменить    удостоверение  тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________

_________________________________________________________________________

(окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения права

    управления транспортным средством, утратой, по другим основаниям)

     Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _________

серия номер _________ категории (квалификации) __________________________

получал(а) ______________________________________________________________

                        (наименование органа и дата выдачи)

     К заявлению прилагаю _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю свое согласие на осуществление Гостехнадзором

города    Москвы    следующих  действий  с  моими  персональными  данными

(персональными  данными  недееспособного  лица  -  субъекта  персональных

данных  (в  случае,  если заявитель является законным представителем): их

обработку  (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  обезличивание, распространение

(в    том   числе  передачу  третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение

персональных  данных),  в  том числе в автоматизированном режиме, в целях

получения  информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о

результате  предоставления  государственной  услуги,  внесения сведений в

состав    сведений    Базового    регистра  информации,  необходимой  для

предоставления  государственных  услуг  в  городе  Москве,  а также на их

использование    органами    государственной    власти    города  Москвы,

подведомственными  им  организациями,  в  том  числе в целях улучшения их

деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), _______________________ (телефон), ____________________

(адрес электронной почты) _______________________________________________

Подпись _______________                   _______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата __________________

     Указанные данные и документы проверил.

     От заявителя приняты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора

                             гостехнадзора)

"__" ___________ 20__ г.

                               Заключение

     ____________________________________________________________________

        (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

       заменить удостоверение без экзаменов, отказ с указанием причин)

_________________________________________________________________________

    (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора

                             гостехнадзора)

"__" ____________ 20__ г.

                           Заявителю выдано:

            Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

     Серия ___________ номер ______________ категории ___________________

Указанные документы получил(а) "__" ____________ 20__ г.  _______________

                                                              (подпись)