Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги "Государственная регистрация тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"
в городе Москве

В Территориальный отдел N _____                     Реестровый N ________

Гостехнадзора города Москвы

                                Заявление

                                                    ИНН: ________________

                                                    ОГРНИП ______________

     Я, _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество владельца, указанного в паспорте

                                 самоходной машины)

прошу: __________________________________________________________________

         (излагается суть просьбы и основание, указывается наименование

                 самоходной машины, марка, регистрационный знак)

                     Представляю следующие документы

Паспорт самоходной машины: серия ____ номер ____; полис ОСАГО: серия ____

номер _____________.

Документы, подтверждающие право собственности: __________________________

_________________________________________________________________________

Иные документы: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Сведения об уплате государственной пошлины

                Платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N _____; дата "__" _____________ 20__ г.; сумма: _______ рублей.

Документ N _____; дата "__" _____________ 20__ г.; сумма: _______ рублей.

Документ N _____; дата "__" _____________ 20__ г.; сумма: _______ рублей.

                      Сведения о самоходной машине

Наименование, марка самоходной машины: _________________________________.

Заводской номер самоходной машины: __________. Заводской номер двигателя:

__________________.

Номер коробки передач _________. Номер основного ведущего моста ________.

Цвет: ___________. Год производства: _____. Маяк проблесковый: _________.

                Сведения о собственнике самоходной машины

___________________________________________ Дата рождения ______________.

        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                              когда и кем выдан)

Адрес регистрации: _____________________________________________________.

Телефон: _____________. Телефон: ______________. Адрес электронной почты:

________________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю свое согласие на осуществление Гостехнадзором

города    Москвы    следующих  действий  с  моими  персональными  данными

(персональными  данными  недееспособного  лица  -  субъекта  персональных

данных  (в  случае,  если заявитель является законным представителем): их

обработку  (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  обезличивание, распространение

(в    том   числе  передачу  третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение

персональных  данных),  в  том числе в автоматизированном режиме, в целях

получения  информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о

результате  предоставления  государственной  услуги,  внесения сведений в

состав    сведений    Базового    регистра  информации,  необходимой  для

предоставления  государственных  услуг  в  городе  Москве,  а также на их

использование    органами    государственной    власти    города  Москвы,

подведомственными  им  организациями,  в  том  числе в целях улучшения их

деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd сообщений# и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_______________________________________________, _______________________,

              (почтовый адрес)                          (телефон)

______________________________________.

     (адрес электронной почты)

Подпись _______________                   _______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата __________________

                   Сведения о представителе собственника

____________________________________________ Дата рождения _____________.

         (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                            когда и кем выдан)

Проживающий по адресу: _________________________________________________.

Доверенность: __________________________________________________________.

Телефон: _________________. Телефон: __________________. Адрес эл. почты:

________________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю свое согласие на осуществление Гостехнадзором

города    Москвы    следующих  действий  с  моими  персональными  данными

(персональными  данными  недееспособного  лица  -  субъекта  персональных

данных  (в  случае,  если заявитель является законным представителем): их

обработку  (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  обезличивание, распространение

(в    том   числе  передачу  третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение

персональных  данных),  в  том числе в автоматизированном режиме, в целях

получения  информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о

результате  предоставления  государственной  услуги,  внесения сведений в

состав    сведений    Базового    регистра  информации,  необходимой  для

предоставления  государственных  услуг  в  городе  Москве,  а также на их

использование    органами    государственной    власти    города  Москвы,

подведомственными  им  организациями,  в  том  числе в целях улучшения их

деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_______________________________________________, _______________________,

              (почтовый адрес)                          (телефон)

______________________________________.

     (адрес электронной почты)

Подпись _______________                   _______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата __________________

                      Отметка о принятии заявления

Дата: "__" _________ 201_ г. Инспектор: _______________ Подпись: ________

            Информация о проведении осмотра самоходной машины

     Заполняется заявителем:

     Осмотр самоходной машины прошу провести по адресу: _________________

_________________________________________________________________________

     Лицо, представляющее самоходную машину: ____________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется государственным

инженером-инспектором гостехнадзора

административного округа города Москвы:

     Осмотр самоходной машины провести по адресу: _______________________

_________________________________________________________________________

                   Результат осмотра самоходной машины

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения осмотра: "__" ___________ 20__ г.

Государственный

инженер-инспектор гостехнадзора: __________________ Подпись: ____________

                      Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата: __________

СНЯТЬ С УЧЕТА Дата: __________

ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата: __________

ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата: __________

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО: ______________________________ Дата: ____________________________

В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ Дата: ___________________________

     Выданы следующие документы:

Паспорт самоходной машины	Серия		N
Свидетельство о регистрации машины	Серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип - 3"	Серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	Серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	Серия		N

Документы выдал:

Государственный

инженер-инспектор гостехнадзора: __________________ Подпись: ____________

Документы получил:

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Дата: "__" __________ 20__ г.                       Подпись: ____________