Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Включение места размещения
нестационарного торгового объекта
при стационарном торговом объекте
в схему размещения нестационарных
торговых объектов (внесение
изменений в схему размещения)"

Сведения о заявителе:                   Кому адресован документ:

___________________________________     _________________________________

Ф.И.О.              индивидуального          (наименование префектуры

предпринимателя,             полное       административного округа города

наименование  юридического   лица и                   Москвы)

организационно-правовой       формы     _________________________________

юридического  лица  в   лице   (для                 (должность)

юридических лиц):                       _________________________________

___________________________________            Ф.И.О. должностного лица

  (Ф.И.О. руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

___________________ (вид документа)

____________________ (серия, номер)

________________ (кем, когда выдан)

Сведения     о      государственной

регистрации    юридического    лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _____________________

ИНН _______________________________

Контактная информация:

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

                           Запрос (заявление)

                на предоставление государственной услуги

     Прошу    предоставить    государственную   услугу  "Включение  места

размещения  нестационарного  торгового  объекта при стационарном торговом

объекте  в  схему  размещения  нестационарных торговых объектов (внесение

изменений в схему размещения)":

     включение  места  размещения  нестационарного  торгового объекта при

стационарном  торговом объекте в схему размещения нестационарных торговых

объектов/(внесение изменений в схему размещения  нестационарных  торговых

объектов (нужное подчеркнуть).

     В  случае  внесения  изменений  в  схему  размещения  нестационарных

торговых объектов указать причину изменений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес размещения стационарного торгового объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Площадь стационарного торгового объекта: ___________________________

     Площадь    места  размещения,  специализация  и  информация  о  типе

архитектурно-художественного  решения  нестационарного  торгового объекта

при стационарном торговом объекте:

     1. "цветы":

     __________________________________________ площадь места размещения;

     типовое архитектурно-художественное решение.

     2. "овощи-фрукты":

     __________________________________________ площадь места размещения;

     типовое архитектурно-художественное решение.

     3. "мороженое":

     __________________________________________ площадь места размещения;

     _______________________ типовое архитектурно-художественное решение.

     4. "хлеб и хлебобулочные изделия":

     __________________________________________ площадь места размещения;

     _______________________ типовое архитектурно-художественное решение.

     5. "прохладительные напитки":

     __________________________________________ площадь места размещения;

     _______________________ типовое архитектурно-художественное решение.

     6. "квас":

     __________________________________________ площадь места размещения;

     _______________________ типовое архитектурно-художественное решение.

     7. "елочный базар":

     __________________________________________ площадь места размещения;

     _______________________ типовое архитектурно-художественное решение.

     8. "бахчевой развал":

     __________________________________________ площадь места размещения;

     _______________________ типовое архитектурно-художественное решение.

     9. "сувениры/народные промыслы":

     __________________________________________ площадь места размещения;

     _______________________ типовое архитектурно-художественное решение.

     10. "книги":

     __________________________________________ площадь места размещения;

     _______________________ типовое архитектурно-художественное решение.

     В     случае    невозможности    разработки    проекта    размещения

нестационарного   торгового  объекта  по  заявленному  варианту  типового

архитектурно-художественного     решения,    согласен    с    размещением

нестационарного    торгового    объекта  в  соответствии  с  предлагаемым

возможным  вариантом  размещения  по  типовым архитектурно-художественным

решениям

                                                _________________________

                                                    (подпись, Ф.И.О.)

     При   обустройстве  нестационарного  торгового  объекта  планируется

использовать следующие элементы оборудования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

государственной услуги, прилагаются.

     Уведомление  о  включении места размещения нестационарного торгового

объекта    при    стационарном    торговом  объекте  в  схему  размещения

нестационарных    торговых    объектов  (о  внесении  изменений  в  схему

размещения)  прошу, вручить лично/направить почтовым отправлением (нужное

подчеркнуть).

     Уведомление    об    отказе    в    приеме  запроса  (заявления)  на

предоставление  государственной  услуги  и  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной  услугу  прошу:  вручить  лично/направить

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Уведомление  об  отказе  во  включении  места  размещения  (внесении

изменений)  нестационарного  торгового  объекта при стационарном торговом

объекте  в  схему  размещения  нестационарных  торговых  объектов  прошу:

вручить лично/направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Подпись __________________                     __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _____________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на осуществление префектурой

_____________ административного округа города Москвы следующих действий с

моими персональными данными: их обработку (включая сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), ___________________ (телефон), ________________________

(адрес электронной почты).

Подпись __________________                     __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _____________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица,

уполномоченного на прием запроса

(заявления) на предоставление

государственной услуги

Подпись __________________                     __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _____________________