Приложение 7. Форма сигнальной карты врача

Приложение 7
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24.05.2017 N 372

ГБУ "ССиНМП им. А.С. Пучкова ДЗМ"           Утверждено

Телефон для справки: 8-495-620-41-40        приказом Департамента

Штамп ОНМПВиДН                              здравоохранения города Москвы

                                            от _______________ N ________

                      Сигнальная карта N __________*

     Дата "__" _______________ 20__ г.; время: ____ час. ____ мин.

     Ф.И.О. пациента (полностью) ________________________________________

     Дата рождения _________ Адрес (места вызова) _______________________

     Диагноз: ___________________________________________________________

     Объём медицинской помощи: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача                                               Подпись врача:

     Для    получения    листка   нетрудоспособности  (справки)  пациенту

необходимо  обратиться  в  поликлинику  не  позднее  дня  вызова  бригады

неотложной   медицинской  помощи.  В  случае  вызова  бригады  неотложной

медицинской    помощи   вне  часов  работы  поликлиники,  в  часы  работы

поликлиники следующего дня.

------------------------------

* номер сигнальной карты соответствует номеру карты вызова ССиНМП им. А.С. Пучкова.

                                                            Номер бланка: