Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 6 октября 2015 г. N 646-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Предоставление жилых помещений гражданам
с заболеваниями опорно-двигательного аппарата -
инвалидам, использующим кресла-коляски"
(с изменениями от 6 октября 2015 г.)

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

         (Ф.И.О. заявителя)           (наименование органа исполнительной

                                             власти города Москвы)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________ (вид документа)     ___________________________________

___________________________________               (должность)

          (серия, номер)              ___________________________________

_________________ (кем, когда выдан)       (Ф.И.О. должностного лица)

Адрес регистрации по месту

жительства заявителя: _____________

___________________________________

Номер учетного дела _______________

Адрес фактического проживания

(места нахождения): _______________

___________________________________

Контактная информация: тел. _______

эл. почта _________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу:  "Предоставление жилых

помещений  гражданам  с  заболеваниями  опорно-двигательного  аппарата  -

инвалидам, использующим кресла-коляски".

     Документы,    необходимые   для  получения  государственной  услуги,

прилагаю.

     Конечный   результат  предоставления  государственной  услуги  прошу

вручить лично.

     Уведомление    об   отказе  в  приеме  документов,  необходимых  для

предоставления государственной услуги, прошу вручить лично.

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    направить  почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

     Уведомление   об  отказе  в  предоставлении  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    направить  почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

Подпись ___________________   _________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата "__" _________ 20__ г.

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

_____________________________________

Подпись ___________________   _________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата "__" _________ 20__ г.

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных ______________ (наименование,

Ф.И.О.), расположенному по адресу: _____________________________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных,  а  также

в иных случаях, предусмотренных законодательством _______________________

(почтовый адрес), _______________ (телефон), ____________________________

(адрес электронной почты).

Подпись ___________________   _________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата _____________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________   _________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата _____________________