Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 6 октября 2015 г. N 646-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Предоставление жилых
помещений из жилищного фонда города Москвы
по договорам социального найма или по договорам
безвозмездного пользования жителям
города Москвы, состоящим на жилищном учете"
(с изменениями от 6 октября 2015 г.)

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

         (Ф.И.О. заявителя)           (наименование органа исполнительной

                                             власти города Москвы)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________ (вид документа)     ___________________________________

_________________ (серия, номер)                 (должность)

_________________ (кем, когда выдан)  ___________________________________

Адрес регистрации по месту                (Ф.И.О. должностного лица)

жительства заявителя: _____________

___________________________________

Номер учетного дела _______________

Адрес фактического проживания

(места нахождения): _______________

___________________________________

Контактная информация: тел.

___________________________________

эл. почта _________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу:  "Предоставление жилых

помещений  из  жилищного  фонда  города  Москвы  по договорам социального

найма  или по договорам безвозмездного пользования жителям города Москвы,

состоящим на жилищном учете".

     Документы,    необходимые   для  получения  государственной  услуги,

прилагаю.

     Конечный   результат  предоставления  государственной  услуги  прошу

вручить лично.

     Уведомление    об   отказе  в  приеме  документов,  необходимых  для

предоставления государственной услуги, прошу вручить лично.

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    направить  почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

     Уведомление   об  отказе  в  предоставлении  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    направить  почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

Подпись ___________________          ____________________________________

Дата "__" __________ 20__г.                  (расшифровка подписи)

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица,

уполномоченного на прием запроса     ____________________________________

Подпись ___________________          ____________________________________

Дата "__" __________ 20__г.                  (расшифровка подписи)

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных ______________ (наименование,

Ф.И.О.), расположенному по адресу: _____________________________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), ______________ (телефон), _____________________________

(адрес электронной почты).

Подпись ___________________   _________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата ______________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________   _________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата ______________________