Приложение 3. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами" в городе Москве

                                Заявление

            о прекращении действия лицензии на осуществление

  предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу      прекратить    действие    лицензии    на    осуществление

предпринимательской  деятельности  по управлению многоквартирными домами,

выданной    Государственной    жилищной    инспекцией    города    Москвы

"__" __________ 20__ г.,

_________________________________________________________________________

              (указываются реквизиты действующей лицензии)

     Полное    и   (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование

лицензиата:

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

      юридического лица (в том числе фирменное наименование), имя и

                    (в случае, если имеется) отчество

              индивидуального предпринимателя - лицензиата)

в связи с _______________________________________________________________

                (указываются причины прекращения действия лицензии)

     Организационно-правовая форма лицензиата

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата: _______________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес места нахождения юридического лица;

         адрес местожительства# индивидуального предпринимателя)

     Основной государственный регистрационный номер:

юридического лица (ОГРН): _______________________________________________

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________

     Номер телефона (факса) лицензиата: _________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата: ________________________________

     Прошу   направить  уведомление  о  решении  о  прекращении  действия

лицензии в электронной форме: ______________ (да/нет)

     Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

     Приложение: оригинал лицензии.

_______________________________ _________________ _______________________

  (указывается: наименование    (подпись, печать) (фамилия, имя, отчество

    должности руководителя                             (при наличии))

      юридического лица;

индивидуальный предприниматель)