Приложение 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами" в городе Москве

                                Заявление

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии

  из реестра лицензий на осуществление предпринимательской деятельности

                  по управлению многоквартирными домами

     Заявитель __________________________________________________________

               (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                 наименование юридического лица (в том числе фирменное

                 наименование), фамилия, имя, отчество индивидуального

                           предпринимателя, физического лица)

в лице руководителя _____________________________________________________

                    (для юридического лица указать фамилия, имя, отчество

                                   руководителя полностью)

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес заявителя с указанием индекса)

     Контактные телефон(ы): _____________________________________________

     Факс: ______________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Прошу  предоставить  сведения  из  реестра лицензий на осуществление

предпринимательской  деятельности  по управлению многоквартирными домами:

в форме: электронного документа/на бумажном носителе

(нужное указать)

                      о ком запрашиваются сведения:

     *наименование лицензиата: __________________________________________

     *место нахождение лицензиата: ______________________________________

     *адрес места осуществления деятельности: ___________________________

_________________________________________________________________________

     *лицензия N _____________________________ от "__" __________ 20__ г.

     *кем предоставлена _________________________________________________

                           (указывается орган, предоставивший лицензию)

     Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_______________________________ _________________ _______________________

  (указывается: наименование    (подпись, печать) (фамилия, имя, отчество

    должности руководителя                             (при наличии))

      юридического лица;

индивидуальный предприниматель)

------------------------------

* Указываются известные заявителю сведения.