Приложение 3. Акт проверки органом ведомственного контроля подведомственной медицинской организации/аптечной организации

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 1 сентября 2014 г. N 768 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 31 декабря 2013 г. N 1350
(с изменениями от 1 сентября 2014 г.)

_________________________________________________________________________

              (наименование органа ведомственного контроля)

________________________                          "__" __________ 20__ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                                   Акт

        проверки органом ведомственного контроля подведомственной

              медицинской организации/аптечной организации

                             N ____________

     На основании приказа Департамента здравоохранения города  Москвы  от

"__" __________ 20__ года N _____________________________________________

была проведена _________________________________________________ проверка

                 (вид и форма проверки: плановая/внеплановая,

                 документарная/выездная, целевая/комплексная)

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

по адресу/адресам: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

     Дата и время проведения проверки: с _________ по ________ 20__ года.

     Продолжительность _________________________________________________.

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: _________________

_________________________________________________________________________

             (заполняется при проведении выездной проверки,

                 фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

     Лицо(а), проводившее(ие) проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество), должность должностного лица (должностных лиц),

   проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке

 экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,

     должности экспертов и/или наименования экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

 (должностных лиц) или уполномоченного представителя медицинской/аптечной

   организации, присутствовавших при проведении проверки ведомственного

       контроля качества и безопасности медицинской деятельности)

     В ходе проведения проверки установлено следующее:

     1. Соблюдение порядков оказания медицинской помощи _________________

_________________________________________________________________________

  (Сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях,

       об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

     2. Соблюдение стандартов медицинской помощи ________________________

_________________________________________________________________________

  (Сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях,

       об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

     3. Соблюдение безопасных условий труда,  требований  по  безопасному

применению  и  эксплуатации   медицинских   изделий   и   их   утилизации

(уничтожению) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях,

       об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

_________________________________________________________________________

     4. Соблюдение медицинскими работниками,  руководителями  медицинских

организаций,  фармацевтическими  работниками  и  руководителями  аптечных

организаций   ограничений,   применяемых   к   ним   при    осуществлении

профессиональной деятельности ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях,

       об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

        руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                   медицинской/аптечной организации))

"__" __________ 20__ г.               _________________________ (подпись)

Пометка об отказе от ознакомления

с актом проверки:                              __________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                должностного лица (лиц),

                                               проводившего(их) проверку)