Приложение 5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в г. Москве

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
в городе Москве"

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

  о предоставлении дубликата/копии лицензии на медицинскую деятельность

  (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

                             в городе Москве

     ____________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                                  предпринимателя)

_________________________________________________________________________

        (место нахождения юридического лица/адрес места жительства

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

   лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат/копию лицензии на медицинскую деятельность

(за  исключением  указанной  деятельности,   осуществляемой  медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе

Москве, выданной ________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

     Номер и дата регистрации лицензии __________________________________

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии ____________________________________

                                         (дата платежного поручения,

_________________________________________________________________________

         номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)

     Форма получения дубликата/копии лицензии:

     На  бумажном носителе лично*.

     На бумажном носителе  направить  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением о вручении*.

Контактный телефон ______________________________________________________

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель

"__" _______________ 20__ г.         ____________   _____________________

                                       (подпись)          (Ф.И.О.)

                                                 М.П.

------------------------------

* Нужное указать.