Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в г. Москве

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
в городе Москве"

Регистрационный номер:                      от __________________________

__________________________________          в Департамент здравоохранения

(заполняется лицензирующим органом)         города Москвы

                                Заявление

          о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

          (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

           медицинскими организациями и другими организациями,

              входящими в частную систему здравоохранения,

             на территории инновационного центра "Сколково")

                             в городе Москве

     Регистрационный N ______ лицензии от "__" _________________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования*;

     - реорганизацией юридического лица в форме слияния*;

     - изменением наименования юридического лица*;

     - изменением адреса места нахождения юридического лица*;

     -  изменением  места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае

если  имеется)  индивидуального  предпринимателя,  реквизитов  документа,

удостоверяющего его личность*;

     -    намерением    заявителя  прекратить  осуществление  медицинской

деятельности  по  одному адресу или нескольким адресам мест осуществления

медицинской деятельности, указанным в лицензии*;

     -    намерением   заявителя  прекратить  выполнение  работ  (услуг),

составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии*;

     -    истечением  срока  действия  лицензии,  в  которой  указан  вид

деятельности, наименование которого изменено*.

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность	______________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: _______________________
5	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: ______________________________ (записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес _______________________ Дата государственной регистрации: ______________________________ Бланк: серия _______ N _______
7	Данные документа, подтверждающего внесение соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) ______________________________ (наименование регистрирующего органа) Дата государственной регистрации: ______________________________ Бланк: серия _______ N _______
8	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН __________________________
9	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность	Адрес ________________________ Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к настоящему заявлению
10	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа: ______________________________ (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)
11	Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)	Телефон: _____________________ Электронная почта: ___________ Сайт: ________________________
12	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* ______________________________
13	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
14	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через Портал)*
- намерением заявителя прекратить осуществление медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
15	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность, с указанием работ (услуг).	Адрес: _______________________
	Дата фактического прекращения деятельности	Дата: ________________________
- намерением заявителя прекратить выполнение работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии*
16	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности.	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности ______________________________
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность.	Адрес: _______________________
	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ (услуг)	Дата _________________________
- истечением срока действия лицензии, в которой указаны виды деятельности, наименования которых изменены
17	Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность.	Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к заявлению.
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.	Адрес: _______________________
	Подтверждение соблюдения лицензионных требований	______________________________

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

       юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                      или индивидуального предпринимателя)

_______________________                         "__" ____________ 20__ г.

      (подпись)

М.П.

------------------------------

* Нужное указать.