Приложение 5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в г. Москве

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
в городе Москве"

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                            Полное наименование заявителя

                                            _____________________________

                                Заявление

   о предоставлении дубликата/копии лицензии на деятельность по обороту

      наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

         культивированию наркосодержащих растений в городе Москве

     ____________________________________________________________________

                    (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                     (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

         (государственный регистрационный номер записи о создании

                              юридического лица)

_________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат/копию  лицензии на деятельность по обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, выданной ______________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

     Номер и дата регистрации лицензии __________________________________

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной  пошлины

за предоставление дубликата лицензии ____________________________________

                                         (дата платежного поручения,

_________________________________________________________________________

          номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)

     Форма получения дубликата/копии лицензии:

     На бумажном носителе лично*.

     На бумажном носителе  направить  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением о вручении*.

Контактный телефон ____________________

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица

"__" _____________ 20__ г.   _________________   ________________________

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)

                                              М.П.

------------------------------

* Нужное указать.