Приложение 2. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково") в городе Москве

                                Сведения

     о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,

     аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения

                         заявленных работ (услуг)

   __________________________________________________________________

   (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)
1	2

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

       юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                      или индивидуального предпринимателя)

_______________________                         "__" ____________ 20__ г.

      (подпись)

М.П.