Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в г. Москве

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 9 декабря 2016 г. N 845-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
в городе Москве"
(с изменениями от 9 декабря 2016 г.)

Регистрационный номер:                      от __________________________

__________________________________          в Департамент здравоохранения

(заполняется лицензирующим органом)         города Москвы

                                Заявление

   о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических

    средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                наркосодержащих растений в городе Москве

     Регистрационный N _______ лицензии от "__" ________________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     -  намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности

по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии*;

     -  намерением  лицензиата  внести  изменения  в указанный в лицензии

перечень   выполняемых  работ  (услуг),  составляющих  лицензируемый  вид

деятельности*.

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	______________________________ (полное наименование юридического лица)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица	______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: _______________________
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица	Государственный регистрационный номер: ______________________________ (записи о создании юридического лица)
6	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: _________________________
7	Сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	Реквизиты лицензии ______________________________ (указать N и дату выдачи лицензии)
8	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа: ______________________________ (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)
9	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: _____________________ Электронная почта: ___________
10	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте*
11	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
12	Форма получения переоформленной лицензии	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
13	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Адрес: _______________________ Указываются в приложении к заявлению. При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
14	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации зданий, строений, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: ______________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
15	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны _______________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)
16	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Реквизиты сертификата: ______________________________
- намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
17	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Указываются в приложении к заявлению. При выполнении работ (услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

         юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

                       от имени этого юридического лица)

"__" ____________ 20__ г.                         _______________________

                                                         (подпись)

                                   М.П.

------------------------------

* Нужное указать.

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
в городе Москве

     Перечень    работ  (услуг),  составляющих  деятельность  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, которые _______________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

намерен  осуществлять  по  адресу  места  осуществления  деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений в городе Москве: _______________

_________________________________________________________________________

    (указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание*, **
1	2	3
1	Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
2	Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов**	Заявлено
3**	Изготовление аналитических (стандартных) образцов наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
4	Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
5	Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
6	Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
7	Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
8	Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
9	Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список 1 Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
10	Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
11	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях**	Заявлено
12	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности	Заявлено
13	Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
14	Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
15	Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации**	Заявлено
16	Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации**	Заявлено
17	Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
18	Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
19	Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
20	Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
21	Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
22	Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
23	Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
24	Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
25	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях	Заявлено
26	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии	Заявлено
27	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях**	Заявлено
28	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности	Заявлено
29	Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
30	Разработка новых психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
31	Производство психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации**	Заявлено
32	Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации**	Заявлено
33	Переработка психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
34	Хранение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
35	Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
36	Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
37	Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
38	Реализация психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
39	Распределение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
40	Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
41	Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотронных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях	Заявлено
42	Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии	Заявлено
43	Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях**	Заявлено
44	Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности	Заявлено
45	Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

      юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени

                              этого юридического лица)

_______________________                         "__" ____________ 20__ г.

      (подпись)

М.П.

------------------------------

* Нужное указать.

** Указываются наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ.