Приложение 4. Заявление о прекращении медицинской деятельности в г. Москве

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
в городе Москве"

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

         о прекращении медицинской деятельности в городе Москве

     Регистрационный N _________ лицензии от "__" ______________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

N п\п	Наименование сведений	Сведения о заявителе
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя	______________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)	______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)	______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: _______________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: ______________________________ (записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес: _______________________ Дата государственной регистрации: ______________________________ Бланк: серия _______ N _______
7	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН __________________________
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	______________________________ (наименование налогового органа) Дата постановки на учет: ______________________________ Бланк: серия _______ N _______
9	Адреса (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность	Адрес: _______________________
10	Дата фактического прекращения деятельности	Дата _________________________
11	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: _____________________ Электронная почта: ___________
12	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*.

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

       юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                      или индивидуального предпринимателя)

_______________________                         "__" ____________ 20__ г.

      (подпись)

М.П.

------------------------------

* Нужное указать.