Приложение 1. Запрос на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Выдача разрешения
на выполнение авиационных работ,
парашютных прыжков, подъемов
привязных аэростатов над Москвой"

Сведения о заявителе:                           Руководителю Департамента

для юридических лиц                             региональной безопасности

_________________________________             и противодействия коррупции

(полное наименование с указанием                            города Москвы

  организационно-правовой формы,              ___________________________

           ОГРН, ИНН)                           (ФИО должностного лица)

_________________________________

       (место нахождения)

_________________________________

   (ФИО руководителя или иного

      уполномоченного лица)

для Физических лиц

_________________________________

(ФИО, СНИЛС; для индивидуального

    предпринимателя - ОГРНИП)

_________________________________

       (место жительства)

Документ, удостоверяющий личность

_________________ (вид документа)

__________________ (серия, номер)

______________ (кем, когда выдан)

Контактная информация

номер телефона __________________

адрес электронной почты _________

                                 Запрос

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  города  Москвы "Выдача

разрешения  на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, подъемов

привязных аэростатов над Москвой".

     Вид деятельности: __________________________________________________

                       (авиационные работы (авиационно-химические работы,

_________________________________________________________________________

     воздушные съемки, лесоавиационные работы, строительно-монтажные

_________________________________________________________________________

  и погрузочно-разгрузочные работы, работы с целью оказания медицинской

_________________________________________________________________________

       помощи), парашютные прыжки, подъемы привязных аэростатов).

     Дата,    время,    место   (адрес)  начала  и  окончания,  высота  и

длительность  проведения  авиационных работ, парашютных прыжков, подъемов

привязных аэростатов над Москвой: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Вид,   тип  (наименование)  воздушного  судна,  его  принадлежность,

государственный  и  регистрационный  знаки,  серийный (идентификационный)

номер: __________________________________________________________________

     Информация  о шумовых характеристиках каждого экземпляра (единичного

экземпляра) воздушных  судов,  использование  которых  предусматривается:

_________________________________________________________________________

     Количество установленных двигателей на воздушном судне: ____________

     Воздушное судно ______________ имеет свидетельство о государственной

регистрации и действующий сертификат летной годности.

     Сведения    о  пономерном  учете  воздушного  судна  (для  привязных

аэростатов): ____________________________________________________________

     Летный экипаж: ___________________________________ имеет действующие

                             (ФИО, должности)

свидетельства  авиационного  персонала,  подготовлен  и  имеет  допуск  к

выполнению    полетов  над  Москвой  в  Московской  зоне  Единой  системы

организации воздушного движения.

     Свидетельство о регистрации воздушного судна:

N __________ выдано "__" __________ 20__ г. _____________________________

                                                    (кем выдано)

     Сертификат (свидетельство) эксплуатанта:

N __________ выдан "__" __________ 20__ г. ______________________________

                                                    (кем выдан)

     Сертификат летной годности воздушного судна:

N __________ выдан "__" __________ 20__ г. ______________________________

                                                    (кем выдано)

     Сертификаты (свидетельства) членов экипажа:

N __________ выдан "__" __________ 20__ г. ______________________________

                                               (кем выдан, кому выдан)

     Аэродром вылета и маршруты полетов: ________________________________

     Результат предоставления государственной услуги прошу: _____________

_________________________________________________________________________

        (вручить лично, направить по месту фактического проживания

                           (указывается адрес)

     Решение   об   отказе   в   приеме   документов,   необходимых   для

предоставления государственной услуги, прошу: ___________________________

_________________________________________________________________________

        (вручить лично, направить по месту фактического проживания

                           (указывается адрес)

     Решение об отказе в  предоставлении  государственной  услуги  прошу:

_________________________________________________________________________

        (вручить лично, направить по месту фактического проживания

                           (указывается адрес)

     Приложение:       Документы,    необходимые    для    предоставления

государственной    услуги,    указанные    в  пункте  2.5.1.1  Регламента

предоставления  государственной  услуги  города Москвы "Выдача разрешения

на  выполнение  авиационных работ, парашютных прыжков, подъемов привязных

аэростатов над Москвой".

__________________ ___________________ __________________________________

      (дата)            (подпись)              (фамилия, инициалы)

     Запрос принят:

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)          (расшифровка подписи, ФИО должностного лица,

                              уполномоченного на прием запроса)