Приложение 1. Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 28 марта 2017 г. N 121-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной продукции"
(с изменениями от 29 ноября 2016 г., 28 марта 2017 г.)

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

______________________________________       Департамент торговли и услуг

    (Ф.И.О. руководителя или иного                          города Москвы

         уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

______________________ (вид документа)

_______________________ (серия, номер)

__________________________ (кем выдан)

________________________ (когда выдан)

Полное наименование юридического лица:

______________________________________

Сокращенное наименование юридического

лица:

______________________________________

Юридический адрес:

______________________________________

Фактический адрес юридического лица:

______________________________________

Сведения  о  постановке  на  налоговый

учет юридического лица:

ИНН __________________________________

КПП __________________________________

(указываются код причины постановки на

учет (КПП), присвоенный при постановке

на учет в налоговом  органе  по  месту

нахождения организации, и код  причины

постановки на учет (КПП),  присвоенный

при постановке  на  учет  в  налоговом

органе     по     месту     нахождения

соответствующих           обособленных

подразделений,  в  которых   заявитель

осуществляет             (намеревается

осуществлять)    розничную     продажу

алкогольной продукции)

Сведения о государственной регистрации

юридического лица:

ОГРН _________________________________

Наименование банка ___________________

Номер расчетного счета: ______________

Контактная информация:

Контактный телефон ___________________

Адрес электронной почты ______________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной

продажи алкогольной продукции" в форме (нужное выбрать):

Выдачи лицензии __________________________________________________   /--\

                   (указывается лицензируемый вид деятельности)      \--/

Переоформления лицензии __________________________________________

                             (указываются реквизиты лицензии)

в связи с ________________________________________________________

          (указываются основания (причина) переоформления лицензии

          в соответствии с пунктами 11 и 12 статьи 19 Федерального

           закона от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О государственном

           регулировании производства и оборота этилового спирта,

          алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении

               потребления (распития) алкогольной продукции")        /--\

                                                                     \--/

Продления срока действия лицензии

__________________________________________________________________   /--\

                 (указываются реквизиты лицензии)                    \--/

Прекращения срока действия лицензии

__________________________________________________________________   /--\

                 (указываются реквизиты лицензии)                    \--/

     Вид продукции: ____________________________________________________.

     Лицензия испрашивается на срок: ___________________________________.

     Сведения,  подтверждающие  наличие у заявителя стационарных торговых

объектов    и    (или)    складских  помещений  (указываются  по  каждому

обособленному    подразделению,    в   котором  планируется  осуществлять

розничную продажу алкогольной продукции):

     Кадастровый номер: ________________________________________________.

     Номер и дата договора аренды/пользования: _________________________.

     Сведения об уплате государственной пошлины:

     Сумма уплаченной государственной пошлины: _________________________.

     Номер и дата платежного поручения: ________________________________.

     Номер и дата уведомления о начале предоставления услуг общественного

питания ________________________________________________________________.

           (заполняется только для предприятий общественного питания)

     Документы   и   (или)   информация,   необходимые   для    получения

государственной услуги, прилагаются.

     Лицензию прошу вручить при личном обращении.

     Решение  об  отказе  в  приеме документов, необходимых для получения

государственной услуги, прошу (нужное выбрать):

     Оформить  в  установленном  порядке  и  вручить  при   личном

     обращении                                                       /--\

                                                                     \--/

     Направить по фактическому адресу юридического  лица  в  форме

     документа на бумажном носителе                                  /--\

                                                                     \--/

     Направить по электронной почте                                  /--\

                                                                     \--/

     Представить  с  использованием  Портала   государственных   и

     муниципальных  услуг  (функций)   города   Москвы   в   форме

     электронного документа  (при  подаче  запроса  в  электронной

     форме с использованием Портала)                                 /--\

                                                                     \--/

     Решение  о  продлении  срока  предоставления  государственной услуги

прошу (нужное выбрать):

     Оформить  в  установленном  порядке  и  вручить  при   личном

     обращении                                                       /--\

                                                                     \--/

     Направить по фактическому адресу юридического  лица  в  форме

     документа на бумажном носителе                                  /--\

                                                                     \--/

     Направить по электронной почте                                  /--\

                                                                     \--/

     Представить  с  использованием  Портала   государственных   и

     муниципальных  услуг  (функций)   города   Москвы   в   форме

     электронного документа  (при  подаче  запроса  в  электронной

     форме с использованием Портала)                                 /--\

                                                                     \--/

     Решение    о    предоставлении    (об    отказе   в  предоставлении)

государственной услуги прошу (нужное выбрать):

     Оформить  в  установленном  порядке  и  вручить  при   личном

     обращении                                                       /--\

                                                                     \--/

     Направить по фактическому адресу юридического  лица  в  форме

     документа на бумажном носителе                                  /--\

                                                                     \--/

     Направить по электронной почте                                  /--\

                                                                     \--/

     Представить  с  использованием  Портала   государственных   и

     муниципальных  услуг  (функций)   города   Москвы   в   форме

     электронного документа  (при  подаче  запроса  в  электронной

     форме с использованием Портала)                                 /--\

                                                                     \--/

     Решение  о  прекращении  срока  действия  лицензии   прошу   (нужное

выбрать):

     Оформить  в  установленном  порядке  и  вручить  при   личном

     обращении                                                       /--\

                                                                     \--/

     Направить по фактическому адресу юридического  лица  в  форме

     документа на бумажном носителе                                  /--\

                                                                     \--/

     Направить по электронной почте                                  /--\

                                                                     \--/

     Представить  с  использованием  Портала   государственных   и

     муниципальных  услуг  (функций)   города   Москвы   в   форме

     электронного документа  (при  подаче  запроса  в  электронной

     форме с использованием Портала)                                 /--\

                                                                     \--/

     Адреса  обособленных  подразделений  юридического  лица,  в  которых

планируется  осуществлять  лицензируемые виды деятельности, тип торгового

объекта, а также его наименование (при наличии)*:

     1)

     2)

     3)

     4) и т.д.

     Примечания:

     1.    В    запросе    на    предоставление  государственной  услуги,

предусматривающей    право  розничной  продажи  алкогольной  продукции  в

условиях    таможенной   процедуры  беспошлинной  торговли  на  водных  и

воздушных  судах,  вместо  адреса обособленного подразделения указываются

регистрационные  данные водного судна, воздушного судна, присвоенные им в

установленном порядке для соответствующих транспортных средств.

     2.    В    запросе    на    предоставление  государственной  услуги,

предусматривающей  право  розничной  продажи  алкогольной  продукции  при

оказании    услуг  общественного  питания  на  водном  транспорте  общего

пользования  междугороднего и международного сообщения, а также на водном

транспорте,  не  относящемся  к  транспорту  общего  пользования,  вместо

адреса  обособленного  подразделения  указываются  регистрационные данные

водного судна, присвоенные ему в установленном порядке.

Подпись ______________________                      _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

М.П.

Дата _______________

     Запрос принят:

     ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса:

Подпись ______________________                      _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

* Поле обязательно для заполнения для выдачи лицензии, продления срока действия лицензии и переоформления лицензии в случае реорганизации организации, а также изменения указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений организации.

Указывается структура адреса в соответствии с Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов.