Приложение 1. Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 августа 2018 г. - Постановление Правительства Москвы от 13 апреля 2018 г. N 308-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной продукции"
(с изменениями от 29 ноября 2016 г., 28 марта 2017 г.,
13 апреля 2018 г.)

Сведения о заявителе:                        Кому адресован документ:

___________________________________________  Департамент торговли и услуг

       (Ф.И.О. руководителя или иного        города Москвы

           уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

___________________________ (вид документа)

____________________________ (серия, номер)

_______________________________ (кем выдан)

_____________________________ (когда выдан)

Полное наименование юридического лица:

___________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица:

___________________________________________

Юридический адрес:

___________________________________________

Фактический адрес юридического лица:

___________________________________________

Сведения о постановке на налоговый учет

юридического лица:

ИНН _______________________________________

КПП _______________________________________

(указываются код причины постановки на учет

(КПП), присвоенный при постановке на учет в

налоговом  органе   по   месту   нахождения

организации, и код  причины  постановки  на

учет (КПП), присвоенный при  постановке  на

учет в налоговом органе по месту нахождения

соответствующих обособленных подразделений,

в    которых     заявитель     осуществляет

(намеревается    осуществлять)    розничную

продажу   алкогольной   продукции/розничную

продажу алкогольной продукции при  оказании

услуг общественного питания)

Сведения о государственной регистрации

юридического лица:

ОГРН ______________________________________

Наименование банка ________________________

Номер расчетного счета: ___________________

Контактная информация:

Контактный телефон ________________________

Адрес электронной почты ___________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной

продажи алкогольной продукции" в форме (нужное выбрать):

Выдачи лицензии __________________________________________________   /--\

                   (указывается лицензируемый вид деятельности)      \--/

Переоформления лицензии __________________________________________   /--\

                        (указывается номер лицензии, содержащийся    \--/

                       в Государственном сводном реестре выданных,

                        приостановленных и аннулированных лицензий

                                        ФС РАР)

в связи с _______________________________________________________________

             (указываются основания (причина) переоформления лицензии

          в соответствии с пунктами 11 и 12 статьи 19 Федерального закона

          от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О государственном регулировании

               производства и оборота этилового спирта, алкогольной

             и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления

                        (распития) алкогольной продукции")

Продления срока действия лицензии ________________________________   /--\

                                    (указывается номер лицензии,     \--/

                               содержащийся в Государственном сводном

                                реестре выданных, приостановленных

                                 и аннулированных лицензий ФС РАР)

Прекращения срока действия лицензии ______________________________   /--\

                                     (указывается номер лицензии,    \--/

                                    содержащийся в Государственном

                                       сводном реестре выданных,

                                   приостановленных и аннулированных

                                           лицензий ФС РАР)

     Вид продукции: ____________________________________________________.

     Лицензия испрашивается на срок: ___________________________________.

     Сведения, подтверждающие наличие у заявителя имущественных  прав  на

объекты,  в   которых   планируется   осуществление   розничной   продажи

алкогольной  продукции/розничной  продажи   алкогольной   продукции   при

оказании услуг общественного питания:

     Кадастровый номер: ________________________________________________.

     Наименование, номер и дата документа: _____________________________.

     Сведения об уплате государственной пошлины:

     Сумма уплаченной государственной пошлины: _________________________.

     Номер и дата платежного поручения: ________________________________.

     Документы   и   (или)   информация,   необходимые   для    получения

государственной услуги, прилагаются.

     Лицензию прошу вручить при личном обращении.

     Решение об отказе в приеме  документов,  необходимых  для  получения

государственной услуги, прошу (нужное выбрать):

     Оформить в установленном порядке и вручить                      /--\

     при личном обращении                                            \--/

     Направить по фактическому адресу юридического лица              /--\

     на бумажном носителе в форме документа                          \--/

     Направить по электронной почте                                  /--\

                                                                     \--/

     Представить с использованием Портала государственных            /--\

     и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме           \--/

     электронного документа (при подаче запроса

     в электронной форме с использованием Портала)

     Решение  о  продлении  срока  предоставления  государственной услуги

прошу (нужное выбрать):

     Оформить в установленном порядке и вручить                      /--\

     при личном обращении                                            \--/

     Направить по фактическому адресу юридического лица              /--\

     в форме документа на бумажном носителе                          \--/

     Направить по электронной почте                                  /--\

                                                                     \--/

     Представить с использованием Портала государственных            /--\

     и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме           \--/

     электронного документа (при подаче запроса

     в электронной форме с использованием Портала)

     Решение    о    предоставлении    (об    отказе   в  предоставлении)

государственной услуги прошу (нужное выбрать):

     Оформить в установленном порядке и вручить                      /--\

     при личном обращении                                            \--/

     Направить по фактическому адресу юридического лица              /--\

     в форме документа на бумажном носителе                          \--/

     Направить по электронной почте                                  /--\

                                                                     \--/

     Представить с использованием Портала государственных            /--\

     и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме           \--/

     электронного документа (при подаче запроса

     в электронной форме с использованием Портала)

     Решение    о  прекращении  срока  действия  лицензии  прошу  (нужное

выбрать):

     Оформить в установленном порядке и вручить                      /--\

     при личном обращении                                            \--/

     Направить по фактическому адресу юридического лица              /--\

     в форме документа на бумажном носителе                          \--/

     Направить по электронной почте                                  /--\

                                                                     \--/

     Представить с использованием Портала государственных            /--\

     и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме           \--/

     электронного документа (при подаче запроса

     в электронной форме с использованием Портала)

     Адреса  обособленных  подразделений  юридического  лица,  в  которых

планируется  осуществлять  лицензируемые виды деятельности, тип торгового

объекта  (предприятия  общественного  питания),  а также его наименование

(при наличии)*:

     1)

     2)

     3)

     4) и т.д.

     Примечания:

     1.    В    запросе    на    предоставление  государственной  услуги,

предусматривающей    право    розничной  продажи  алкогольной  продукции,

размещенной  на  бортах водных судов в качестве припасов в соответствии с

правом  ЕАЭС  и законодательством Российской Федерации о таможенном деле,

вместо    места    нахождения   обособленного  подразделения  указываются

7регистрационные  данные  водного  судна,  присвоенные ему в установленном

порядке.

     2.    В    запросе    на    предоставление  государственной  услуги,

предусматривающей  право  розничной  продажи  алкогольной  продукции  при

оказании    услуг    общественного  питания  на  железнодорожном,  водном

транспорте  общего пользования междугороднего и международного сообщения,

а  также  на  водном  транспорте,  не  относящемся  к  транспорту  общего

пользования,    вместо    места  нахождения  обособленного  подразделения

указываются    регистрационные    данные  вагона-ресторана  (вагона-кафе,

вагона-буфета,    вагона-бара),    водного    судна,   присвоенные  им  в

установленном порядке для соответствующих транспортных средств.

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий  с  моими  персональными  данными:  их  обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), __________ (телефон), ______________ (адрес электронной

почты).

Подпись ______________________                      _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

                          М.П.

Дата _______________

     Запрос принят:

     ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса:

_________________________________________________________________________

Подпись ______________________                      _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

* Поле обязательно для заполнения для выдачи лицензии, продления срока действия лицензии и переоформления лицензии в случае реорганизации организации, а также изменения указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений организации.

Указывается структура адреса в соответствии с Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов".

В запросе на предоставление государственной услуги, предусматривающей право розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания, необходимо указать тип предприятия общественного питания, выбрав из следующего перечня: ресторан, бар, кафе, буфет, мини-бары номеров гостиницы.