Приложение 3. Заявка на участие в пилотном проекте по расширению возможностей участия граждан старшего поколения в культурных, образовательных, физкультурных, оздоровительных и иных досуговых мероприятиях, и предоставлении гранта

Приложение 3
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения города Москвы
от 14.02.2018 г. N 150

                                 Заявка

    на участие в пилотном проекте по расширению возможностей участия

        граждан старшего поколения в культурных, образовательных,

      физкультурных, оздоровительных и иных досуговых мероприятиях,

                         и предоставлении гранта

     1. Полное наименование организации: ________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Краткое наименование организации _______________________________.

     3. Юридический адрес организации (с указанием района):

________________________________________________________________________.

     4. Фактический адрес места нахождения организации:

________________________________________________________________________.

     5. Реквизиты организации: ИНН _______________,  КПП _______________,

ОГРН _______________.

     6. Руководитель организации:

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Должность _________________________________________________________.

     7. Номер телефона __________, адрес электронной почты _____________,

сайт _______________.

     8.    Сведения   об  опыте  организации  по  проведению  культурных,

образовательных,    физкультурных  и  оздоровительных  и  иных  досуговых

мероприятиях  и о наличии наград, грамот, благодарностей и иных поощрений

за осуществление деятельности в сфере проведения досуговых занятий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9.    Перечень  досуговых  занятий  согласно  приложению  к  заявке,

планируемых  к  проведению  организацией,  объемы,  сроки их проведения и

другие особенности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     10.  Общие  сведения о помещениях организации, в которых планируется

проведение досуговых занятий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     11.  Общие  сведения  о наличии оборудования, расходных материалов и

инвентаря,  необходимых  для  проведения  досуговых занятий и имеющихся у

организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     12.  Сведения  о  наличии в штате организации персонала, обладающего

профессиональными  навыками  в сфере проведения досуговых занятий, либо о

наличии гражданско-правовых договоров о привлечении такого персонала:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     13.   Сведения  об  участии  организации  в  реализации  мероприятий

государственных    программ    города    Москвы   (мероприятие,  название

государственной программы и сроки участия):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     14. Дополнительные сведения, которые организация желает сообщить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     15.  Фамилия,  имя,  отчество,  должность  лица,  ответственного  за

заполнение заявки, контактный телефон

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     16. Перечень прилагаемых документов:

     - перечень занятий, планируемых к проведению (приложение 1);

     - расписание занятий (приложение 2);

     -

_____________ ___________________________________ "__" __________ 201_ г.

  (подпись,    Ф.И.О. руководителя организации)

М.П.

     Примечание:

     1. Заявка подается в распечатанном виде на бланке организации.

     2.  В  случае  указания сведений о наградах и выигранных конкурсах к

заявке прилагаются копии соответствующих документов.

     3.    Копии    представляемых  документов  должны  быть  заверены  в

установленном порядке.