Приложение 12. Анкета-заявка на участие гражданина, имеющего место жительства в городе Москва и достигшего пенсионного возраста (мужчины - 60 лет и старше, женщины - 55 лет и старше) в культурных, образовательных, физкультурных, оздоровительных и иных досуговых занятиях в рамках проведения пилотного проекта

Приложение 12
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения города Москвы
от 14.02.2018 г. N 150

                              Анкета-заявка

    на участие гражданина, имеющего место жительства в городе Москва

      и достигшего пенсионного возраста (мужчины - 60 лет и старше,

        женщины - 55 лет и старше) в культурных, образовательных,

        физкультурных, оздоровительных и иных досуговых занятиях

                  в рамках проведения пилотного проекта

                              В ГБУ города Москвы  Территориальный  центр

                              социального обслуживания (центр социального

                              обслуживания) по месту проживания

Сведения о заявителе: ___________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

Пол __________

Дата рождения __________

Паспортные данные: серия ________ номер __________ дата выдачи __________

     кем выдан __________________________________________________________

     код подразделения ____________________

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту):

Округ ______________________________ Район ______________________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом __________ Строение __________ Корпус __________ Квартира ___________

Адрес фактического проживания (заполняется,  если  отличается  от  адреса

регистрации по месту жительства):

Округ ______________________________ Район ______________________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом __________ Строение __________ Корпус __________ Квартира ___________

СНИЛС ______________________________

Контактный телефон: домашний ____________________

                    мобильный ___________________

Адрес электронной почты (e-mail): _________________________ (при наличии)

     Меня интересует участие в мероприятиях по следующим направлениям:

Направления	Указывается одно приоритетное и два дополнительных
	приоритетное	дополнительные
Общая физическая подготовка
Фитнес, тренажеры
Скандинавская ходьба
Гимнастика
Художественно-прикладное творчество
Танцы
Пение
Рисование
Информационные технологии
Английский язык
Здорово жить
Игры (в том числе шахматы и шашки)

Удобные дни занятий:                  Удобное время занятий:

/---\                                 /---\

|   | Будни                           |   | Утро

\---/                                 \---/

/---\                                 /---\

|   | Выходные                        |   | День

\---/                                 \---/

/---\                                 /---\

|   | Неважно                         |   | Вечер

\---/                                 \---/

                                      /---\

                                      |   | Неважно

                                      \---/

Возможность посещения                 В настоящее время:

занятий в летнее время:

                                      /---\

                                      |   | Не работаю

                                      \---/

/---\                                 /---\

|   | Да                              |   | Работаю

\---/                                 \---/

/---\                                 /---\

|   | Нет                             |   | Периодически работаю

\---/                                 \---/

/---\

|   | Настоящим   подтверждаю   готовность   представить   документы   об

\---/ отсутствии  медицинских   противопоказаний   при   наличии   такого

      требования для участия в программе.

/---\

|   | Я согласен на обработку персональных данных о себе  в  соответствии

\---/ со  статьей   9  Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

      персональных данных" для включения в регистр получателей социальных

      услуг.

/---\

|   | Я  подтверждаю,  что  ознакомлен  с  документами,  устанавливающими

\---/ порядок  обработки  персональных  данных,   с   моими   правами   и

      обязанностями в этой области, а также  с  возможными  последствиями

      моего отказа дать письменное согласие на их получение и обработку.

_______________ ________________________________ "__" ___________ 201_ г.

   (подпись)                (Ф.И.О.)             (дата заполнения заявки)