Приложение 5. Примерная форма протокола заседания врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации по паллиативной медицинской помощи

Приложение 5
к Регламенту организации оказания
паллиативной медицинской помощи
взрослому населению города Москвы
(с изменениями от 2 июля 2019 г.)

                        Примерная форма протокола

   заседания врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации

                   по паллиативной медицинской помощи

           Протокол заседания врачебной комиссии (подкомиссии)

     ____________________________________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

N _______                                       "__" ____________ 20__ г.

     Повестка:

     Рассмотрение вопроса о наличии/отсутствии у пациента _______________

_________________________________________________________________________

                             (ФИО пациента)

показаний  к  оказанию  паллиативной  медицинской  помощи  и  условиях ее

оказания.

     Состав комиссии:

Председатель врачебной комиссии (подкомиссии) ___________________________

Заместитель  председателя врачебной комиссии

(подкомиссии)                                 ___________________________

Члены комиссии (подкомиссии)                  ___________________________

Секретарь комиссии (подкомиссии)              ___________________________

Врач   по  паллиативной  медицинской  помощи,

в том числе приглашенный                      ___________________________

     Слушали: ___________________________________________________________

                                      (ФИО)

     Рассмотрели материалы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решения:

     1. Пациент _________________________________________________________

                                    (ФИО пациента)

1.	в паллиативной помощи	нуждается	не нуждается
1.1.	в стационарных условиях	в ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ" в филиалах ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ" (хосписах) в отделениях паллиативной медицинской помощи медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь
1.2.	Исключен с 1 октября 2019 г. - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 2 июля 2019 г. N 475 Информация об изменениях: См. предыдущую редакцию
2.	Необходимость в респираторной поддержке	да нет
3.	Показания к получению специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи	есть	нет
3.1.	Объем и виды рекомендуемой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи
3.2.	Условия получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи	амбулаторно	стационарно
4.	Показания к обследованию и/или получению лечения (не паллиативной медицинской помощи) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь	есть	нет
4.1.	Объем и виды рекомендуемых обследований и лечения
5.	Целесообразность направления в учреждения социальной защиты населения

     Лечащему врачу ____________________________________________________:

                                    (ФИО лечащего врача)

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

     1.1.1.  не  позднее  следующего  рабочего дня после принятия решения

врачебной  комиссии  с учетом согласия пациента (законного представителя)

проинформировать   его  в  доступной  форме  с  соблюдением  этических  и

моральных  норм о наличии у него (пациента) неизлечимого прогрессирующего

заболевания  (состояния)  и показаний к паллиативной медицинской помощи в

целях  эффективного  и  своевременного  избавления  от  боли и облегчения

других тяжелых проявлений заболевания для улучшения качества его жизни;

     1.1.2.   организовать  дальнейшую  маршрутизацию  пациента  в  целях

оказания  паллиативной  медицинской  помощи  в  установленном  порядке  в

соответствии с решением врачебной комиссии.

     2. Решения по иным вопросам: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Особое мнение членов комиссии (при наличии): ____________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии: _______ (подпись) __________ (расшифровка подписи)

Члены комиссии:        _______ (подпись) __________ (расшифровка подписи)

                       _______ (подпись) __________ (расшифровка подписи)

                       _______ (подпись) __________ (расшифровка подписи)

Секретарь:             _______ (подпись) __________ (расшифровка подписи)

     Приложение:    анкета  пациента,  имеющего  признаки  нуждаемости  в

оказании  паллиативной медицинской помощи с приложением заполненных шкалы

PPS  для  оценки общей активности больных при паллиативном лечении, шкалы

боли.