Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги г. Москвы "Выдача дополнительного соглашения о внесении изменений в договор аренды недвижимого имущества, находящегося в собственности г. Москвы, за исключением земельных участков и объектов жилищного фонда"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 21 декабря 2016 г. N 897-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Выдача дополнительного соглашения
о внесении изменений в договор аренды
недвижимого имущества, находящегося
в собственности города Москвы, за исключением
земельных участков и объектов жилищного фонда"
(с изменениями от 22 декабря 2014 г., 14 мая 2015 г.,
21 декабря 2016 г.)

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"

индивидуальный предприниматель*:                  Департамента городского

___________________________________               имущества города Москвы

       (полное наименование)

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

             (ИНН/КПП)

___________________________________

              (ОКПО)

___________________________________

  (Наименование банка, в котором

      открыт расчетный счет)

___________________________________

        (Расчетный счет N)

___________________________________

     (Корреспондентский счет)

___________________________________

               (БИК)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Физическое лицо*:

___________________________________

               (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

        (ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Прошу внести изменения в договор аренды от ___________ N ___________

на нежилое помещение площадью ____________ кв.м, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

     (указывается города, округ, индекс и адрес земельного участка)

в части:

     - срока действия договора аренды недвижимого имущества: до ________;

     - целевого назначения помещения: с _____________ на _______________;

     - наименования организации: _______________________________________;

     - площади и иных параметров объектов недвижимого имущества: с ______

__________________ на _______________________;

     - изменения организационно-правовой формы арендатора: _____________;

     - смены стороны  по  договору  аренды,  в  том  числе  в  результате

реорганизации арендатора: ____________________;

     - расторжение _____________________________________________________;

     - другие изменения (указать какие) ________________________________.

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Лицензия от ______________ N ________,  выданная ___________________

на осуществление ___________________________ (указывается в случаях, если

деятельность  лица  подлежит  лицензированию в соответствии с федеральным

законодательством).

     Охранно-арендный договор от __________________ N ______ или охранное

обязательство от _______________ N ______________ (в случае, если нежилое

помещение  является  объектом  культурного  наследия  или располагается в

нем).

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение   о  возобновлении  предоставления  государственной   услуги

прошу:

     - сообщить по телефону ____________________________________________;

     - направить по электронной почте __________________________________;

     -  представить  с  использованием Портала (в случае подачи заявления

через Портал).

     (нужное выбрать, указать).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), _______________ (телефон), ____________________________

(адрес электронной почты).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.