Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 12 декабря 2018 г. - Постановление Правительства Москвы от 11 декабря 2018 г. N 1521-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Рассмотрение запроса
(заявления) о принятии на учет
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"
(с изменениями от 11 декабря 2018 г.)

Сведения о заявителе:               Кому адресован документ:

_________________________________   _____________________________________

     (Ф.И.О. физического лица)      _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность   (наименование  органа  исполнительной

_________________ (вид документа)   власти города Москвы, органа местного

__________________ (серия, номер)   самоуправления,      подведомственной

______________ (кем, когда выдан)   органу исполнительной  власти  города

Контактная информация               Москвы    или     органу     местного

тел. ____________________________   самоуправления организации)

эл. почта _______________________   _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                 (должность)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. должностного лица (работника)

                            Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную    услугу    города  Москвы

"Рассмотрение    запроса  (заявления)  о  принятии  на  учет  в  качестве

нуждающихся в жилых помещениях".

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Я  и  совместно  проживающие  со  мной  граждане, зарегистрированные

совместно со мной по месту жительства:

N	Ф.И.О. заявителя(ей)	Родственные отношения (при наличии)	Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)
1
2

     А    также    супруг    (супруга)    и    несовершеннолетние   дети,

зарегистрированные по месту жительства по другому адресу:

N	Ф.И.О.	Родственные отношения	Адрес	Тип жилой площади	Площадь жилого помещения	Общая площадь жилого помещения	Всего человек зарегистрировано по этому адресу
1
2

     Сообщаем  следующие  сведения  о  жилых  помещениях  и  об имуществе

семьи*(1):

     1.  Жилые  помещения, в отношении которых я и (или) члены моей семьи

обладаем(ют) правом собственности или самостоятельным правом пользования:

N	Ф.И.О.	Адрес местонахождения	Площадь	Зарегистрированный номер объекта в ЕГРН	Кадастровый номер жилого помещения (при наличии)	Реквизиты решения о признании непригодным для проживания в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28 января 2006 г. N 47 "Об утверждении Положения о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"*(2)
1

     2.  Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения, находящиеся

в  моей  собственности  и  (или) собственности членов моей семьи, а также

доли в праве общей собственности на указанное имущество*(3):

N	Ф.И.О.	Адрес местонахождения	Площадь	Зарегистрированный номер объекта в ЕГРН	Кадастровый номер жилого помещения (при наличии)	Реквизиты решения о признании непригодным для проживания в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28 января 2006 г. N 47 "Об утверждении Положения о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"*(2)
1

     3.  Земельные  участки,  находящиеся  в  моей  собственности и (или)

собственности    членов    моей   семьи,  а  также  доли  в  праве  общей

собственности на земельные участки:

N	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

     4. Транспортные средства:

N	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

     5. Иное имущество (паенакопления, доли, акции):

N	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

     Другого  имущества,  иных источников доходов я и члены моей семьи не

имеем.

     Сообщаем    следующие  сведения  о  правах  на  жилищные  льготы  по

состоянию здоровья*(4): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии с пунктом 4 статьи 7 Закона города Москвы от 14 июня

2006 г.  N 29  "Об  обеспечении  права  жителей  города  Москвы  на жилые

помещения"  сообщаю,  что  я  и члены моей семьи за 5 лет, предшествующих

подаче  настоящего  заявления, не совершали действий, повлекших ухудшение

жилищных  условий,  в  том  числе  расторжение  брака;  изменение порядка

пользования  жилыми  помещениями  путем  совершения  сделок; обмен жилыми

помещениями;    невыполнение   условий  договоров  о  пользовании  жилыми

помещениями,  повлекшее  выселение граждан в судебном порядке; вселение в

жилое  помещение  иных  лиц;  выдел  доли собственниками жилых помещений;

отчуждение  имеющегося  в  собственности граждан и членов их семей жилого

помещения или частей жилого помещения.

     Если совершали, то какие: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомлен(а)  о  том, что согласно пункту 5 части 1 статьи 15 Закона

города  Москвы  от  14 июня  2006 г.  N 29  "Об обеспечении права жителей

города    Москвы  на  жилые  помещения",  при  выявлении  уполномоченными

органами    исполнительной    власти    города    Москвы    сведений,  не

соответствующих  указанным  в  заявлении, моя семья из ____ человек будет

снята с учета.

     Представляю   сведения  о  бывшем  супруге*(5)  (при  наличии  факта

расторжения брака, если с момента расторжения  брака  не  прошло  5 лет):

_________________________________________________________________________

   (указываются Ф.И.О. (в том числе в браке), дата заключения брака,

      дата регистрации расторжения брака, дата и номер записи акта,

                        наименование органа ЗАГС)

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной  услуги,  принимаемое многофункциональным

центром    предоставления  государственных  услуг  города  Москвы,  прошу

вручить лично.

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления    государственной    услуги,   принимаемое  Департаментом

городского  имущества  города  Москвы,  прошу:  вручить  лично, направить

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:

     вручить    лично,    направить    почтовым    отправлением   (нужное

подчеркнуть).

     Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

     вручить    лично,    направить    почтовым    отправлением   (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня  о  поступлении любых сведений, а также о

возобновлении  предоставления  государственной  услуги: путем направления

почтового отправления, сообщения на электронную почту ___________________

(нужное подчеркнуть).

     Я  и  совместно  проживающие  со  мной  граждане, зарегистрированные

совместно  со  мной  по  месту  жительства, а также супруг (супруга) и их

несовершеннолетние   дети,  зарегистрированные  по  месту  жительства  по

другому  адресу,  настоящим  подтверждаем  свое согласие на осуществление

Департаментом    городского   имущества  города  Москвы,  Государственным

бюджетным    учреждением    города   Москвы  "Многофункциональные  центры

предоставления  государственных услуг города Москвы" следующих действий с

нашими  персональными данными (персональными данными недееспособного лица

-   субъекта  персональных  данных  (в  случае  если  заявитель  является

законным  представителем):  их  обработку  (включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также   подтверждаем  свое  согласие  на  осуществление

Департаментом    городского   имущества  города  Москвы,  Государственным

бюджетным    учреждением    города   Москвы  "Многофункциональные  центры

предоставления  государственных  услуг  города  Москвы"  обработки  наших

персональных  данных (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),   использование,  обезличиван