Приложение 3. Отзыв запроса (заявления)

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Выдача разрешения
на использование земель
или земельных участков, находящихся
в собственности города Москвы,
земель или земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"

индивидуальный предприниматель*:                  Департамента городского

___________________________________               имущества города Москвы

       (полное наименование)

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (почтовый адрес)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (почтовый адрес)

Физическое лицо:

___________________________________

               (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

        (ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (почтовый адрес)

                        Отзыв запроса (заявления)

     Прошу прекратить рассмотрение запроса (заявления) от _______________

N ________ на предоставление государственной услуги города Москвы "Выдача

разрешения  на использование земель или земельных участков, находящихся в

собственности    города    Москвы,   земель   или   земельных   участков,

государственная собственность на которые не разграничена".

Подпись _____________________              ______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата ________________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________              ______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата ________________________

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.