Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 01.04.2020 г. N 324

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27 марта 2020 г. N 296

                                Согласие

       на медицинское наблюдение в амбулаторных условиях (на дому)

                      и соблюдение режима изоляции

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

"__" __________ ____ г. рождения, проживающий по адресу: ________________

________________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства гражданина)

_________________________________________________________________________

                     (мобильный телефон гражданина)

в  соответствии  с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ

"Об   основах   охраны   здоровья   граждан   в   Российской   Федерации"

проинформирован(-а)   лечащим   врачом   о   необходимости   медицинского

наблюдения   за   моим    состоянием    здоровья    после    перенесенной

внебольничной/коронавирусной инфекции (COVID-19)

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

амбулаторно (на дому)

Лечащим врачом __________________________________________________________

                            (Ф.И.О. медицинского работника)

     В доступной для меня форме мне разъяснена  необходимость  соблюдения

режима изоляции на дому и медицинского наблюдения за  моим   состоянием в

течение 14 календарных дней  после  выписки  из  стационара,  в   связи с

чем я выражаю свое информированное согласие на:

     - наблюдение за моим состоянием на дому по адресу _________________;

     - соблюдение режима изоляции на период наблюдения.

     Мне разъяснено, что я обязан(-а):

     - не покидать указанное помещение, находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

     - не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие  общественные

места  и  массовые  скопления   людей,   не   пользоваться   общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     - при невозможности избежать кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

     -  соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,    изложенные в

памятках, врученных мне  медицинским  работником,  а  также  предписания,

которые будут выданы мне медицинскими работниками;

     - сдать пробы для последующего лабораторного контроля при  посещении

меня медицинским работником на дому;

     -  в  течение  суток  с  момента  подписания   настоящего   Согласия

обеспечить:

     1)  подключение   к   дистанционному   медицинскому     сервису ТМИС

(телемедицинская  информационная  система)  и   его     использование для

получения  врачебных  консультаций   с   использованием   телемедицинских

технологий;

     2) установку и использование  программного  обеспечения  "Социальный

мониторинг", установленного  на  мобильном  телефоне i,   подключенному к

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и сетям сотовой связи,

позволяющему установить мое нахождение в определенной геолокации в городе

Москве.

     Я даю свое согласие  на  осуществление  фотосъемки  с  одновременной

идентификацией    гражданина    посредством    предъявления    документа,

удостоверяющего его личность, с последующей передачей данной информации в

государственной информационной системе "Единый центр хранения и обработки

данных" в целях  контроля  за  перемещением  гражданина,   находящегося в

режиме изоляции.

     Я проинформирован(-а), что мне будет оказана  техническая  поддержка

при  установке  и  использовании  программного  обеспечения   "Социальный

мониторинг" по указанному мной в  настоящем  Согласии  номеру  мобильного

телефона.

     Медицинским работником мне разъяснено, что  COVID-19  постановлением

Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г.  N 66   внесена в

Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в связи  с

чем при возможном  контакте  со  мной  третьи  лица  имеют   высокий риск

заражения, что особо опасно для людей старшего возраста, а  также  людей,

страдающих хроническими заболеваниями.

     Я предупрежден(-а), что  нарушение  режима  изоляции  может  повлечь

привлечение меня к административной ответственности:

     ч. 2  ст. 6.3  КоАП  РФ:  нарушение   законодательства     в области

обеспечения   санитарно-эпидемиологического    благополучия    населения,

выразившееся в нарушении действующих санитарных  правил  и  гигиенических

нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических  и  противоэпидемических

мероприятий,  при  возникновении  угрозы   распространения   заболевания,

представляющего    опасность    для    окружающих,       влечет наложение

административного штрафа на граждан в  размере  от  пятнадцати   тысяч до

сорока тысяч рублей;

     ст. 20.61. КоАП  РФ:  невыполнение  правил  поведения  при  введении

режима повышенной готовности на территории, на которой существует  угроза

возникновения чрезвычайной ситуации, или в  зоне  чрезвычайной  ситуации,

влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в

размере от одной тысячи до тридцати тысяч руб