Приложение 2. Протокол обследования и лечения лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 января 2020 г. N 65

Протокол
обследования и лечения лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию

Алгоритм
обследования пациента с подозрением на 2019-nCoV инфекцию

1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование 2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

2. Физикальное обследование:

- оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,

- аускультацию и перкуссию легких,

- пальпацию лимфатических узлов,

- исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,

- термометрию, с установлением степени тяжести состояния больного.

3. Лабораторная диагностика общая:

- выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

- биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.

- исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии.

4. Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность.

- пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SpO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

- пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Лабораторная диагностика этиологии заболевания (ПЦР), приложение 1.

5. Инструментальная диагностика

- обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот.

- компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде "матового стекла" или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких.

- электрокардиографии (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако, в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.

Заподозрить у пациента коронавирусную инфекцию возможно при наличии повышенной температуры тела и/или клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза:

- посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемически неблагополучных по nCoV-инфекции стран и регионов (главным образом г. Ухань, КНР);

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по 2019-nCoV инфекции, которые в последующем заболели;

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV инфекция.

Больной, подозрительный на инфекцию, вызванную новым коронавирусом, направляется на госпитализацию в ГБУЗ "ИКБ N 1 ДЗМ" для диагностики и лечения.

При отказе от госпитализации организуется обследование и лечение такого больного силами медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по месту проживания в городе Москве.

За контактными лицами организуется наблюдение силами медицинской организации оказывающей первичную медико-санитарную помощь по месту проживания, в городе Москве, с ежедневной термометрией и осмотром. Обследование контактных лиц проводится в случае появления первых признаков заболевания.

Лечение коронавирусной инфекции

Цели лечения:

- нормализация температуры тела;

- купирование инфекционной интоксикации;

- устранение катарального синдрома;

- предотвращение и/или купирование осложнений.

1. Этиотропная терапия

В настоящее время отсутствуют рекомендации по этиотропной терапии с позиций доказательной медицины для лечения 2019-nCoV инфекции.

В качестве препарата противовирусного действия, имеющего достаточно широкий спектр применения при инфекциях вирусной этиологии, может быть рекомендован у взрослых рибавирин.

Перечень препаратов для этиотропной терапии инфекции, вызываемой коронавирусом 2019-nCoV, приведен в приложении 2.

Пациентам с клиническими формами коронавирусной инфекции, протекающими с поражением нижних отделов респираторного тракта (пневмония), показано назначение антимикробных препаратов (амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин, цефалоспорины 3 и 4 поколений, карбапенемы, линезолид и др.). Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатах микробиологической диагностики.

При отсутствии положительной динамики в течении заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции (в случае выявления стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно назначение препаратов, обладающими высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью - линезолид, ванкомицин.

2. Патогенетическая терапия

1. Ингибиторы протеолиза/протеаз.

2. Флавоноиды и витамины.

3. Дезинтоксикационная терапия.

4. Муколитическая и бронхолитическая терапия

1. Ингибиторы протеолиза/протеаз:

Апротинин - по 1 ингаляционной дозе (85 КИЕ) в каждый носовой ход каждые 2-4 ч (800-2000 КИЕ/сут.). Максимальная суточная доза - 50-65 КИЕ/сут./кг. Базовый рекомендуемый курс ингаляций: при вирусном воспалении в носовой полости - вдох через нос, выдох через рот; при наличии симптомов вирусного воспаления в ротоглотке, трахее и бронхах - вдох через рот и выдох в нос; возможно комбинированное вдыхание по 1 дозе в носовые ходы и через рот; длительность курса - от 3 до 8 дней;

Апротинин - в/в (медленно), струйно или капельно по 100000-200000 ЕД 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней;

Аминометилбензойная кислота - в/в, струйно 50-100 мг (5-10 мл 1% раствора) в сутки в течение 3-5 дней (максимальная разовая доза - 100 мг).

2. Системные глюкокортикостероиды:

Назначение гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки рекомендуется пациентам с тяжелой пневмонией, осложненной септическим шоком (СШ) <1 суток, рефрактерном СШ или необходимости использования норадреналина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин.

3. Флавоноиды и витамины:

- Рутозид (Рутин, Аскорутин) - по 1-2 таблетки 3-4 раза в день;

- Витамин С - по 50-100 мг 3-5 раз в сутки после еды.

3. Дезинтоксикационная терапия.

Достаточное количество жидкости (2,5-3,5 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте, отечном синдроме, препятствующим употреблению жидкости, показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметил сил океана полигидрат и другие).

У пациентов в тяжелом состоянии (отделения реанимации и интенсивной терапии) при наличии показаний проводится инфузионная терапия:

- растворы электролитов;

- раствор глюкозы (5%) в сочетании с аскорбиновой кислотой и панангином;

- альбумин - 10-20% раствор из расчета 5-10/2-5 мг/кг в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний);

- реамберин (Натрия хлорид + Калия хлорид + Магния хлорид + Натрия гидроксид + Меглюмина натрия сукцинат) - в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) - 400-800 мл/сут.;

- ремаксол (Янтарная кислота + Никотинамид + Инозин + метионин + N-метилглюкамин) - в/в, капельно со скоростью 40-60 капель/мин (2-3 мл/мин) - 400-800 мл/сутки.

Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациента, включая артериальное давление, аускультативную картину легких, гематокрит (не ниже 0,35 л/л) и диурез. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких. С целью профилактики отека головного мозга и отека легких больным целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза (лазикс/фуросемид 1% 2-4 мл в/м или в/в болюсно).

4. Муколитическая и бронхолитическая терапия:

С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают му