Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 22 апреля 2020 г. N 435 "О медицинской эвакуации пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на стационарное долечивание"
- Приложение 6. Перечень обязательных данных о пациенте с вирусной пневмонией при переводе больного на стационарное долечивание
Приложение 6. Перечень обязательных данных о пациенте с вирусной пневмонией при переводе больного на стационарное долечивание
Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 22 апреля 2020 г. N 435
Перечень
обязательных данных о пациенте с вирусной пневмонией при переводе больного на стационарное долечивание
|
N |
Данные |
ЗАПОЛНЯТЬ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ, |
|
|
|
Название стационара |
Название стационара для долечивания |
|
|
|
(откуда переводят) |
(куда переводят) |
|
|
1 |
Фамилия |
|
|
|
2 |
Имя |
|
|
|
3 |
Отчество |
|
|
|
4 |
Дата рождения |
"__" __________ ____ г. |
|
|
5 |
Пол |
мужской, женский |
|
|
6 |
Адрес места жительства |
|
|
|
7 |
Телефон мобильный родственников |
+7(___) ________________ ФИО родственника _________________________________ |
|
|
8 |
Полис ОМС |
|
|
|
9 |
Побочное действие лекарств (непереносимость) |
|
|
|
10 |
Диагноз |
COVID (+) U07.1 |
COVID (-) U07.2 |
|
11 |
Факторы риска (нужное подчеркнуть или обвести) |
||
|
|
беременность, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, гиперлипидемия, сахарный диабет, цирроз печени, пациенты длительно принимающие стероиды и биологическую терапию по поводу воспалительных заболеваний кишечника и ревматоидного артрита, пациенты с иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию). |
||
|
12 |
Дата появления первых симптомов (начала заболевания) |
"__" __________ 2020 |
|
|
13 |
Даты нахождения на лечении в стационаре |
"__" __________ 2020 по "__" __________ 2020 итого ____ дней |
|
|
14 |
Дата экстубации |
"__" __________ 2020 |
|
|
15 |
Данные последнего КТ-исследования ОГК (дата исследования "__" __________ 2020 г.) |
КТ 0-1 |
КТ 2 |
|
Другие особенности указать, если есть _________________________________ _________________________________ | |||
|
16 |
Лабораторные анализы в день перевода: |
||
|
|
Гемоглобин, г/л |
|
|
|
|
Лейкоциты, 109/л |
|
|
|
|
Нейтрофилы, % |
|
|
|
|
Лимфоциты, % |
|
|
|
|
СРБ, мг/л |
|
|
|
|
АЛТ, ед/л |
|
|
|
17 |
Температура тела, °С |
|
|
|
18 |
ЧДД в минуту |
|
|
|
19 |
Сатурация кислорода на воздухе, % |
|
|
|
20 |
ЭКГ в день перевода, коротко при наличии патологии |
|
|
|
21 |
Схема лечения на день перевода, нужное обвести и указать дозы |
Гидроксихлорохин + азитромицин Лопинавир/ритонавир Антибиотики Плазма реконвалесцентов Парацетамол, г/сутки Инфузионная терапия Терапия по поводу сопутствующей патологии: _________________________________ |
|
|
22 |
Наличие необходимости консультаций специалистов узкого профиля на этапе долечивания, обвести или вписать необходимого специалиста |
Кардиолог Акушер-гинеколог Невролог Эндокринолог |
|
|
23 |
ФИО лечащего врача |
|
|