Приложение. Запрос (заявка) для заключения договора на проведение контрольно-геодезической съемки подземных коммуникаций и сооружений, подземных частей зданий и сооружений

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 5 июня 2019 г. - Постановление Правительства Москвы от 5 июня 2019 г. N 640-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 5 июня 2019 г.)

                             Запрос (заявка)

           для заключения договора (соглашения) на проведение

  контрольно-геодезической съемки подземных коммуникаций и сооружений,

                  подземных частей зданий и сооружений

                                        Управляющему ГБУ "Мосгоргеотрест"

                                        _________________________________

                                           (Ф.И.О. должностного лица)

     Прошу    заключить    договор     (соглашение)     на     проведение

контрольно-геодезической  съемки  следующих  подземных     коммуникаций и

сооружений, подземных частей зданий и сооружений:

N п/п	Вины подземных коммуникаций и сооружений, подземных частей зданий и сооружений	Основные характеристики (диаметр, протяженность подземной коммуникации, сооружения или показатели подземной части здания, сооружения)
1	2	3

     Объект строительства: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес стройки: _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Даты начала и окончания  производства  строительно-монтажных  работ:

________________________________________________________________________.

     Номер технического заключения о соответствии проектной  документации

Сводному плану подземных коммуникаций и сооружений в городе  Москве  (при

наличии): _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                                Сведения

о заявителе, исполнителе работ (в случае обращения органа государственной

   власти города Москвы, являющегося главным распорядителем бюджетных

 средств на строительство, реконструкцию и ремонт объектов капитального

       строительства города Москвы, инженерных сетей и сооружений

 государственной собственности города Москвы, государственного казенного

    учреждения города Москвы, являющегося государственным заказчиком

 на выполнение работ по строительству, реконструкции и ремонту объектов

 капитального строительства города Москвы, инженерных сетей и сооружений

              государственной собственности города Москвы)

  Для органа государственной власти города Москвы, являющегося главным

распорядителем бюджетных средств на строительство, реконструкцию и ремонт

  объектов капитального строительства города Москвы, инженерных сетей и

       сооружений государственной собственности города Москвы, или

    государственного казенного учреждения города Москвы, являющегося

    государственным заказчиком на выполнение работ по строительству,

   реконструкции и ремонту объектов капитального строительства города

   Москвы, инженерных сетей и сооружений государственной собственности

                              города Москвы

     Наименование   органа   государственной   власти      города Москвы,

являющегося главным распорядителем бюджетных  средств  на  строительство,

реконструкцию и ремонт объектов капитального строительства города Москвы,

инженерных  сетей  и  сооружений  государственной  собственности   города

Москвы,  или  государственного  казенного   учреждения   города   Москвы,

являющегося   государственным   заказчиком   на   выполнение   работ   по

строительству,   реконструкции   и    ремонту    объектов    капитального

строительства   города   Москвы,   инженерных    сетей       и сооружений

государственной собственности города Москвы: ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что   проведение   контрольно-геодезической

съемки необходимо на объекте государственной собственности города Москвы,

строительство (реконструкция, ремонт) которого финансируется полностью за

счет  средств  бюджета  города  Москвы  и  не  выполняется  на  основании

договоров   (контрактов),   предметом   которых   одновременно   является

проектирование, строительство (реконструкция, ремонт) и  ввод   объекта в

эксплуатацию, что затраты на проведение  контрольно-геодезической  съемки

исключены из сводных сметных расчетов стоимости строительства объекта,  а

также  из  начальной  (максимальной)  цены   договора,     заключаемого с

единственным поставщиком (подрядчиком, исполнителем).

     Должность сотрудника органа государственной  власти  города  Москвы,

являющегося главным распорядителем бюджетных  средств  на  строительство,

реконструкцию и ремонт объектов капитального строительства города Москвы,

инженерных  сетей  и  сооружений  государственной  собственности   города

Москвы,  или  работника  государственного  казенного  учреждения   города

Москвы, являющегося государственным заказчиком  на  выполнение   работ по

строительству,   реконструкции   и    ремонту    объектов    капитального

строительства   города   Москвы,   инженерных    сетей       и сооружений

государственной собственности города Москвы,  подающего  запрос  (заявку)

для     заключения     договора      (соглашения)      на      проведение

контрольно-геодезической  съемки  подземных  коммуникаций  и  сооружений,

подземных частей зданий и сооружений: ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подпись _____________________________ ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

                                Сведения

    об исполнителе работ, который будет выступать стороной соглашения

  на проведение контрольно-геодезической съемки подземных коммуникаций

 и сооружений, подземных частей зданий и сооружений (в случае обращения

    органа государственной власти города Москвы, являющегося главным

распорядителем бюджетных средств на строительство, реконструкцию и ремонт

   объектов капитального строительства города Москвы, инженерных сетей

        и сооружений государственной собственности города Москвы,

  или государственного казенного учреждения города Москвы, являющегося

    государственным заказчиком на выполнение работ по строительству,

   реконструкции и ремонту объектов капитального строительства города

   Москвы, инженерных сетей и сооружений государственной собственности

                             города Москвы)

Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами
Сокращенное наименование организации
ИНН/КПП
ОГРН
Код организации по ОКВЭД (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности)
Код организации по ОКПО
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Юридический адрес
Почтовый адрес по месту нахождения
Сведения о контактном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон, электронная почта)

                                Сведения

о заявителе (в случае обращения физического лица (в том числе физического

  лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
ИНН (для индивидуального предпринимателя)
ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)
Тип документа
Серия и номер
Когда выдан
Кем выдан
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Почтовый адрес
Юридический адрес (для индивидуального предпринимателя)
Сведения о контактном лице (для индивидуального предпринимателя) (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон, электронная почта)
Сведения о банковских реквизитах для индивидуального предпринимателя
Полное наименование банка
КПП банка
ОКПО банка
Адрес банка
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК (Банковский идентификационный код)

                                Сведения

            о заявителе (в случае обращения юридического лица)

Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами
Сокращенное наименование организации
ИНН/КПП
ОГРН
Код организации по ОКВЭД (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности)
Код организации по ОКПО
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Юридический адрес
Почтовый адрес по месту нахождения
Сведения о контактном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон, электронная почта)
Сведения о банковских реквизитах для коммерческой организации
Полное наименование банка
КПП банка
ОКПО банка
Адрес банка
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК (Банковский идентификационный код)
Сведения о банковских реквизитах для бюджетной организации
Полное наименование банка
КПП банка
Адрес банка
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК (Банковский идентификационный код)
Наименование распорядителя бюджетных средств
ИНН распорядителя бюджетных средств
Лицевой счет

                                Сведения

                        о представителе заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя, уполномоченного на подписание договора
Реквизиты документа, устанавливающего полномочия представителя заявителя
Статус представителя, должность (при наличии)

     Приложения (нужное отметить):

     /-\

     \-/  документ,   удостоверяющий   личность     заявителя   или   его

представителя (в случае обращения за предоставлением услуги представителя

заявителя);

     /-\

     \-/ документы,  подтверждающие  полномочия  представителя  заявителя

действовать от имени заявителя (в  случае  обращения  за  предоставлением

услуги представителя заявителя);

     /-\

     \-/ документы, подтверждающие осуществление функций государственного

заказчика на строительство, реконструкцию и ремонт объектов  капитального

строительства,   инженерных   сетей    и    сооружений    государственной

собственности   (в   случае   обращения   за       предоставлением услуги

государственного  казенного   учреждения   города   Москвы,   являющегося

государственным  заказчиком  на  выполнение   работ   по   строительству,

реконструкции  и  ремонту  объектов  капитального  строительства   города

Москвы,  инженерных  сетей  и  сооружений  государственной  собственности

города Москвы);

     /-\

     \-/ иные документы

Заявитель (представитель заявителя) _____________ _______________________

                                       подпись            (Ф.И.О.)

     Настоящим   подтверждаю   свое   согласие   на     осуществление ГБУ

"Мосгоргеотрест"  следующих  действий  с  моими   персональными   данными

(персональными  данными  недееспособного  лица  -  субъекта  персональных

данных (в случае если заявитель  является  законным   представителем): их

обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в

том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных

данных), в том числе  в  автоматизированном  режиме,  в  целях  получения

информации об этапе предоставления услуги,  о  результате  предоставления

услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации,

необходимой для предоставления государственных услуг в городе  Москве,  а

также на их использование органами государственной власти города  Москвы,

подведомственными им организациями, в том  числе  в  целях   улучшения их

деятельности.

     Настоящим  также  подтверждаю  свое  согласие  на     получение мною

информации о  предоставлении  услуги,  а  также  о  деятельности  органов

государственной власти города Москвы и подведомственных  им  организаций.

Указанная  информация  может  быть  предоставлена   мне   с   применением

неголосовых коммуникаций (в том числе путем рассылки  по  сети  подвижной

радиотелефонной  связи   коротких   текстовых   sms-сообщений,   рассылки

ussd-сообщений),    посредством    направления    мне     сведений     по

информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные  мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных    данных мне

известен.

     Контактная   информация    субъекта    персональных    данных    для

предоставления информации об обработке персональных  данных,  а   также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_________________________________________________________________________

_____________________ (почтовый адрес), ______________________ (телефон),

______________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись _____________________________ ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________________ ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________