Приложение 1. Запрос о внесении в реестр г. Москвы парковочных разрешений инвалидов записи о парковочном разрешении инвалида/ сведений об изменении записи о парковочном разрешении инвалида/сведений о продлении срока действия парковочного разрешения инвалида

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 12 декабря 2013 г. N 830-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Внесение в реестр
города Москвы парковочных разрешений
инвалидов записи о парковочном
разрешении инвалида, сведений
об изменении записи о парковочном
разрешении инвалида и о продлении
срока действия парковочного
разрешения инвалида"
(с изменениями от 12 декабря 2013 г.)

                                                   Генеральному директору

                                    Государственного казенного учреждения

                                             города Москвы "Администратор

                                   Московского парковочного пространства"

Дата ______________

                                 Запрос

   о внесении в реестр города Москвы парковочных разрешений инвалидов

     записи о парковочном разрешении инвалида/ сведений об изменении

      записи о парковочном разрешении инвалида/сведений о продлении

             срока действия парковочного разрешения инвалида

     Прошу  предоставить  мне/лицу,  представителем  которого  я  являюсь

(нужное  подчеркнуть),  государственную  услугу:  внести  в реестр города

Москвы  парковочных  разрешений инвалидов запись о парковочном разрешении

инвалида/сведения    об    изменении   записи  о  парковочном  разрешении

инвалида/сведения  о  продлении  срока  действия  парковочного разрешения

инвалида (нужное подчеркнуть).

     Данные заявителя (лицо, которое  в  установленном  порядке  признано

инвалидом):

Фамилия ________________ Имя _________________ Отчество _________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Тип документа: ______________ Серия: ________ N документа: ______________

Кем выдан: ________________________________ Когда выдан: ________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Данные представителя (заполните имеющиеся данные):

Фамилия ________________ Имя _________________ Отчество _________________

Документ, удостоверяющий личность представителя: ________________________

Тип документа: ______________ Серия: ________ N документа: ______________

Кем выдан: ________________________________ Когда выдан: ________________

Место жительства: _______________________________________________________

Марка и государственный регистрационный знак транспортного средства (ТС):

_________________________________________________________________________

     Все поля являются обязательными для заполнения

     Прилагаю  документы,  необходимые для предоставления государственной

услуги:

     В  целях  предоставления  государственной  услуги  даю  согласие  на

обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

     Уведомление   о  результате  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по

электронной    почте    в   форме  электронного  документа/представить  с

использованием    государственной    информационной    системы    "Портал

государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы" в форме

электронного документа/уведомить по телефону (номер телефона: __________)

(в том числе путем направления SMS) (нужное подчеркнуть).

     Уведомление  об  отказе  в  приеме запроса и документов, необходимых

для  предоставления  государственной услуги, прошу: вручить лично в форме

документа  на  бумажном  носителе/направить  по электронной почте в форме

электронного    документа/представить  с  использованием  государственной

информационной  системы  "Портал  государственных  и  муниципальных услуг

(функций)  города  Москвы"  в  форме  электронного документа/уведомить по

телефону (номер телефона: __________) (в том числе путем направления SMS)

(нужное подчеркнуть).

     Уведомление   об  отказе  в  предоставлении  государственной  услуги

прошу:  вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по

электронной    почте    в   форме  электронного  документа/представить  с

использованием    государственной    информационной    системы    "Портал

государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы" в форме

электронного документа/уведомить по телефону (номер телефона: __________)

(в том числе путем направления SMS) (нужное подчеркнуть).

Телефон: ____________________ E-mail: ___________________________________

     Поля  являются  обязательными  для  заполнения только в случае, если

заявитель  выбрал соответствующий (по телефону, электронной почте) способ

уведомления  о  предоставлении государственной услуги, об отказе в приеме

запроса  и  документов,  о приостановлении предоставления государственной

услуги, об отказе в предоставлении государственной услуги

Подпись _______________________________/________________________________/

Служебные отметки

Запрос поступил: Дата: вх. N: ФИО и подпись лица, принявшего запрос

Внесена запись в реестр города Москвы парковочных разрешений инвалидов: (характер записи: внесена запись о разрешении/изменена запись о разрешении/продлено действие разрешения) Дата: