Приложение 4

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 11 июня 2020 г. N 604

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 10 апреля 2020 г. N 385

Временное положение
о работе Амбулаторного КТ-центра

Общее положение

1. Амбулаторный КТ-центр создается с целью диагностики и выбора тактики лечения больных с ОРВИ и пневмониями в зависимости от тяжести состояния.

2. Амбулаторный КТ-центр (далее - АКТЦ) разворачивается на базе медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающей первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, имеющей в составе кабинет компьютерной томографии. КТ-исследования в АКТЦ предназначены для пациентов с инфекционными заболеваниями бронхо-легочной системы.

3. Для формирования соответствующего направления деятельности здание медицинской организации, где разворачивается АКТЦ, полностью закрывается на плановый прием пациентов по другим нозологиям. Плановый прием пациентов осуществляется в других здания медицинской организации. При формировании расписания объем плановой записи в целом по амбулаторному центру рекомендуется сократить с возможностью записи к одному врачу-специалисту по каждому профилю, в том числе предусмотреть сокращение времени приема врачей специалистов.

4. Режим работы АКТЦ - круглосуточный.

5. Пациенты с признаками ОРВИ и пневмонии в АКТЦ поступают по направлению врачей поликлиник отделения медицинской помощи на дому, в том числе направленные по результатам дистанционного аудиоконтроля или доставляться бригадами скорой медицинской помощи из дома.

6. При наличии симптомов ухудшения состояния (наличие температуры тела не менее чем 3-ех дней от момента начала заболевания или SpO2 95% и менее) пациенту в обязательном порядке обеспечивается проведение КТ, клинического и биохимического анализов крови, в том числе исследование уровня АЛТ, ACT, креатинина, СРБ.

7. Проведение компьютерной томографии органов грудной клетки в динамике рекомендуется проводить не ранее, чем на 7-е сутки от даты первичного исследования. Окончательное решение о дате проведения компьютерной томографии органов грудной клетки принимает лечащий врач.

8. Вне зависимости от дня заболевания, в случаях ухудшения состояния пациента и нарастания симптомов, свидетельствующих/не исключающих развитие осложнений (повышение температуры более 38,5°С; появление одышки; нарастания симптомов общей интоксикации; усиления кашля), ответственный сотрудник осуществляет запись пациента на компьютерную томографию в системе ЕМИАС в АКТЦ незамедлительно в день обращения к врачу-терапевту или при посещении пациента лечащим врачом на дому.

9. В структуре АКТЦ организуется работа следующих подразделений и кабинетов:

а) Зона приема и распределения пациентов, поступивших по направлению и с бригадой скорой медицинской помощи.

б) Зона для пациентов, ожидающих диагностические мероприятия в АКТЦ (зона ожидания).

в) Диагностическая зона, состоящая из:

- кабинета компьютерной томографии;

- процедурного кабинета для экспресс-диагностики, взятия крови на анализ методом ИФА, взятие биологического материала (мазок из носа и зева);

- кабинета ЭКГ;

- кабинетов врачей-терапевтов.

г) Зона ожидания бригады скорой помощи для пациентов с показаниями к госпитализации по итогам обследования в АКТЦ.

Схема диагностических мероприятий для каждого пациента состоит из: общего анализа крови, биохимического анализа крови, анализа крови методом ИФА, компьютерной томографии органов грудной клетки, ЭКГ, пульсоксиметрии, в том числе забора мазков у пациентов с отсутствием тестов на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19).

10. В АКТЦ выделяется 3 группы медицинских работников:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

9.1. 1-я группа: осуществляет прием пациентов в здании АКТЦ и принимает решения по тактике дальнейшего ведения пациентов в зависимости от тяжести состояния (на дому или в стационаре), осуществляет назначение терапии, выдачу лекарств, оформление необходимой документации;

9.2. 2-я группа выделяется в отделении медицинской помощи на дому для организации наблюдения пациентов с ОРВИ и признаками пневмонии, оставленных на дому после обследования в АКТЦ;

9.3. 3-я группа медицинских работников в здании АКТЦ осуществляет администрирование и распределение потоков поступающих пациентов на уровне АКТЦ.

10. Группа администраторов на входе встречает пациентов, предварительно обеспечив их масками, бахилами и перчатками, формирует два потока пациентов. В зависимости от тяжести состояния пациента и загруженности АКТЦ, пациенты направляются в зону ожидания. Пациенты, доставленные бригадой скорой медицинской помощи, направляются в кабинет КТ-диагностики приоритетно. Рекомендуемое соотношение распределения потока пациентов и квот на КТ-исследование: 2/3 части - пациенты, доставленные с бригадами скорой медицинской помощи, 1/3 - пациенты, направленные по итогам динамического наблюдения (аудиоконтроль) врачей поликлиник и из отделений службы помощи на дому поликлиник.

11. Врач-рентгенолог, по завершению подготовки результата исследования, максимально быстро (по телефону) сообщает код (КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 в соответствии с таблицей 1 Временного положения о работе амбулаторных КТ-центров в настоящей редакции) соответствующего результата КТ-исследования врачу-терапевту АКТЦ.

Описание компьютерной томографии органов грудной клетки подготавливается врачом-рентгенологом по форме согласно стандартизованному протоколу описания КТ органов грудной клетки (COVID-19), представленной во Временном положении о работе амбулаторных КТ-центров в настоящей редакции.

12. Врач-терапевт на основании клинико-рентгенологических критериев определяет основной диагноз (внебольничная пневмония неуточненная, код МКБ: J18.9, сопутствующего заболевания: коронавирусная инфекция неуточненной локализации, код МКБ: В34.2) и дальнейшую тактику ведения пациента.

Кодирование статистической информации при наличии подозрения или установленного диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) осуществляется в соответствии с нижеследующим порядком:

- если у пациента имеется подтвержденная лабораторным тестированием коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, независимо от тяжести клинических признаков или симптомов выставляется код клинического диагноза основного заболевания пациента - U07.1;

- если у пациента диагноз коронавирусной инфекции, вызванной вирусом COVID-19, не идентифицирован (COVID-19 диагностируется на основе клинических или эпидемиологических данных), лабораторные исследования неубедительны или недоступны, используется код - U07.2.

При наличии пневмонии, вызванной новой вирусной инфекцией (COVID-19), рубрики J12-J18 используются в качестве дополнительных кодов. При летальных исходах рубрики XXI класса МКБ-10 не используются.

13. В случае если клинико-рентгенологический диагноз новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у пациента в АКТЦ установлен впервые, и пациент продолжит амбулаторное лечение, оформляется согласие пациента на получение медицинской помощи на дому (приложение 5 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 8 апреля 2020 г. N 373 "Об утверждении алгоритма действий врача при поступлении в стационар пациента с подозрением на внебольничную пневмонию, новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), порядка выписки из стационара пациентов с внебольничной пневмонией, новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), для продолжения лечения в амбулаторных условиях (на дому)") с фотофиксацией на планшет, определяется список круга контактных. Действия необходимо выполнять в мобильном приложении согласно памятке. Адрес пациента и список лиц, контактных с ним, передаются в отделение помощи на дому поликлиники по месту жительства пациента. Далее поликлиника по месту проживания осуществляет выход на домашний адрес пациента для оформления постановления, забора биоматериала и дальнейшего динамического наблюдения.

14. В случае если клинико-рентгенологический диагноз новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у пациента в АКТЦ установлен впервые, и пациент продолжит лечение в условиях стационара, сведения о контактных с ним передаются в поликлинику по месту жительства пациента. Далее поликлиника по месту проживания осуществляет выход для оформления постановления, забора биоматериала и дальнейшего наблюдения за контактными.

15. В случае отсутствия признаков пневмонии, вызванной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), оформляется в АКТЦ постановление о домашнем карантине.

16. Выдача лекарственных препаратов для продолжения амбулаторного лечения осуществляется непосредственно в кабинете врача терапевта или максимально близко к кабинету врача (по ходу движения пациента). Информация о выданных лекарственных средствах заносится в соответствующие графы электронной карты пациента.

17. При показаниях к госпитализации пациенту оформляется направление (Ф-057у), вызывается бригада скорой помощи для эвакуации, пациент направляется в зону ожидания бригады скорой. Пациенты, которые продолжат амбулаторное лечение, к месту жительства добираются самостоятельно, предварительно получив в АКТЦ лекарственные препараты, необходимые для лечения на дому.

Санитарно-противоэпидемический режим АКТЦ

1. Обязательно разделение на чистую и грязную зоны.

2. Чистая зона: отдельный вход для сотрудников, гардеробы, комнаты приема пищи, помещения для надевания средств индивидуальной защиты (далее - СИЗ). При отсутствии отдельного входа для чистой зоны 1-й этаж делится на чистую и грязную зону с организацией отдельных входов. Не допускать совместного хранения верхней одежды и обуви персонала с санитарной одеждой, использование сменной обуви из тканевых материалов.

3. Грязная зона: для поступления пациентов, диагностики, госпитализации в профильные стационары для лечения. Категорически запрещается принимать пищу вне зоны отведенных мест.

3.1. Маршрутизация пациентов внутри АКТЦ (в грязной зоне) на исследования проводится в сопровождении отдельно выделенных администраторов в СИЗ.

4. Врачи, средний медицинский персонал, младший медицинский персонал и прочий немедицинский персонал, обеспечивающий условия предоставления медицинских услуг в АКТЦ (сотрудники охранных предприятий, уборщики, уборщики служебных помещений, кастелянша, кладовщики, дезинфектора, слесари, техники, инженеры всех наименований и прочие), должны быть обеспечены минимальным набором СИЗ (маски, бахилы, перчатки, одноразовые халаты, иметь доступ к антисептикам и дезинфицирующим средствам).

5. Организовать на границе между чистой и грязной зонами фильтр для надевания и снятия СИЗ.

5.1. На территории фильтра необходимо наличие:

5.1.1. Достаточного количества комплектов СИЗ для обслуживающего персонала.

5.1.2. Распылителей с дезинфицирующим раствором для поверхностного орошения СИЗ перед снятием.

5.1.3. Локтевых или бесконтактных дозаторов с кожными антисептиками.

5.1.4. Емкостей (баков) с дезинфицирующими растворами в вирулицидном режиме. Все емкости с дезинфицирующими растворами должны быть промаркированы в установленном режиме.

6. По окончании работы обслуживающий персонал проходит санитарную обработку:

6.1. Респираторы после использования не дезинфицировать, не мыть, не протирать.

7. Для обеспечения дезинфекционного режима использовать дезинфицирующие средства в вирулицидном режиме (обеспечить концентрацию и экспозицию в соответствии с паспортом средства). Дезинфекцию помещений проводить методом орошения (используя распылители) 3-х кратно (начало смены, через 4-6 часов и в конце смены).

Схема организации работы в отделении лучевой диагностики

1. В кабинете компьютерной томографии должно быть обеспечено разделение на аппаратную (грязную зону) и пультовую (чистую зону), рентгенолаборант остается в пультовой, а в аппаратную добавляется медработник, обеспечивающий позиционирование и снятие пациента.

2. В медицинских учреждениях должно быть обеспечено необходимое количество средств индивидуальной защиты (СИЗ) врачей-рентгенологов и рентгенолаборантов, а также средств для проведения профилактической и очаговой дезинфекции помещений.

Минимальная штатная численность на 1 рабочую смену

1. Заведующий амбулаторным КТ центром - 1.

2. Врач-терапевт/врач общей врачебной практики - не менее 1.

3. Врач рентген диагностики - не менее 1.

4. Медицинская сестра процедурного кабинет - не менее 1.

5. Медицинская сестра кабинета неотложной медицинской помощи - не менее 1.

6. Администратор входной группы - не менее 1.

7. Администратор зала - не менее 1.

8. Рентгенолаборант (пультовой) - не менее 1.

9. Медицинская сестра/рентгенолаборант (процедурной) - не менее 1.

10. Младшая медицинская сестра/санитарка - не менее 1.

Целью планируемого разделения является снижение риска заражения рентгенолаборантов путем ограничения количества контактов с пациентами, сокращение времени проведения исследования для каждого пациента.

Требования
к использованию сотрудниками средств индивидуальной защиты при работе с пациентом с новой коронавирусной инфекцией (COVID-2019) или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019)

1. При работе с пациентом: противочумный костюм 1 типа или его аналоги (комбинезон, респиратор класса защиты FFP2 и выше, защитные очки, перчатки).

2. После выхода из "грязной зоны" костюм снимают в соответствии с правилами работы с противочумным костюмом, обеззараживают погружением в дезинфицирующий раствор, надевают халат и маску. Использованный костюм утилизируют как отходы класса В.

3. При работе в "чистой зоне": медицинский халат и маска.

Критерии
для определения дальнейшей тактики ведения пациентов после проведения диагностических исследований в АКТЦ

1. Госпитализация пациента осуществляется при наличии следующих показателей:

На основании клинических данных и результатов лабораторных и инструментальных методов исследований врач принимает решение о госпитализации пациента в стационар при наличии сочетания изменений на КТ, соответствующих средней и высокой вероятности коронавирусной пневмонии и по степени тяжести КТ - 2, 3, 4 с любым из нижеперечисленных признаков:

- Температура 38°С

- ЧДД>22

- SpO₂ <95% на вдохе.

- Наличие факторов риска тяжелого течения коронавирусной инфекции (возраст старше 65 лет; беременность; наличие диарейного синдрома; сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, гиперлипидемия, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, пациенты длительно принимающие стероиды и биологическую терапию по поводу воспалительных заболеваний кишечника и ревматоидного артрита, пациенты с иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию), пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ).

2. Пациенты остаются под активным наблюдением на дому при наличии следующих показателей:

- Температура <38°С

- ЧДД <30;

SpO₂ >95% на вдохе;

КТ 1,2.

3. В случае если пациент остается под активным наблюдением на дому, врач терапевт, принимающий пациента, осуществляет назначение лекарственной терапии и передает пациента на активное наблюдение на дому.

Таблица 1. Оценка изменений легочной ткани по данным компьютерной томографии

Степень изменений	КТ	Клинические данные
Нулевая	КТ-0. Норма и отсутствие КТ-признаков вирусной пневмонии на фоне типичной клинической картины и релевантного эпидемиологического анамнеза (в т.ч. COVID-19)	-
Легкая	КТ-1. Зоны уплотнения по типу "матового стекла". Вовлечение паренхимы легкого =<25%.	A. t°<38,0°C B. ЧДД<20/мин C. SpO2>95%
Среднетяжелая	КТ-2. Зоны уплотнения по типу "матового стекла". Вовлечение паренхимы легкого 25-50%	A. t°<38,5°C B. ЧДД 20-30/мин C. SpO2 95%
Тяжелая	КТ-3. Зоны уплотнения по типу "матового стекла". Зоны консолидации. Вовлечение паренхимы легкого 50-75%. Увеличение объема поражения 50% за 24-48 часов на фоне дыхательных нарушений, если исследования выполняются в динамике	Один и более признаков на фоне лихорадки: A. t°>38,5°C B. ЧДД30/мин C. SpO295% D. Артериальное парциальное давление кислорода (PaO2)/ концентрация кислорода (FiO2) 300 mmHg (1 mmHg=0,133 kPa)
Критическая	КТ-4. Диффузное уплотнение легочной ткани по типу "матового стекла" и консолидации в сочетании с ретикулярными изменениями. Гидроторакс (двусторонний, преобладает слева). Вовлечение паренхимы легкого >=75%.	Признаки шока, полиорганной недостаточности, дыхательная недостаточность

Стандартизованный протокол описания КТ органов грудной клетки (COVID-19)

ОПИСАНИЕ: ТЕКСТОВОЕ ПОЛЕ

- Локализация (одно-/ двустороннее)

- Расположение (периферическое/ диффузное/ и др.)

- Характер изменений (множественные участки "матового стекла"/ консолидация/ и др.)

правое легкое

указание % изменений легочной ткани

(например, до 25%

25-50%

более 50%

диффузное)

левое легкое

указание % изменений легочной ткани

(например, до 25%

25-50%

более 50%

диффузное)

- Фоновые изменения (только те, которые нельзя не отметить - онкология, свежая травма и др.)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

КТ-картина вирусной пневмонии (в т.ч. COVID)...

КТ степень ^*:

КТ-0. - норма/отсутствие КТ признаков вирусной пневмонии

КТ-1. - легкая

КТ-2. - средне-тяжелая

КТ-3. - тяжелая

КТ-4. - критическая

Прочее - прочие изменения, не связанные с вирусной пневмонией

Вероятность COVID:

COVID-высокой вероятности

COVID-средней вероятности

COVID-низкой вероятности

Пневмонии другой этиологии

Все остальные изменения, не связанные с пневмонией