Приложение N 3. Заявление о выдаче вида на жительство

Информация об изменениях:

Приказом ФМС России от 24 февраля 2015 г. N 71 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство
в Российской Федерации
(с изменениями от 24 февраля 2015 г.)

Форма

                            ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО*(1)

__________________________________________________________________________________________________

             (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер ______________________________________________

                                   (заполняется уполномоченным

                                        должностным лицом)

/----------------------------------------------------------\                      /--------------\

|Вид на жительство серия __________ N ____________________ |                      |              |

|выдан "____"_________________________________ 20____ г.   |                      |    Место     |

|Начальник _______________________________________________ |                      |     для      |

|         (наименование территориального органа ФМС России)|                      |  фотографии  |

|_________________ _______________ _______________________ |                      |              |

|                     (подпись)      (фамилия, инициалы)   |                      | (35 х 45 мм) |

|"__"_____________ 20__ г.                                 |                      |              |

\----------------------------------------------------------/              М.П.*(2)\--------------/

     Прошу выдать мне вид на жительство.

     Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением ___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

                                       Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского

__________________________________________________________________________________________________

    русского(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим

__________________________________________________________________________________________________

личность), в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,

__________________________________________________________________________________________________

                         отчества, причину и дату изменения (изменений)*(3)

2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде) ___________________________________________________________________________________

                             (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

__________________________________________________________________________________________________

4. Пол ___________________________________________________________________________________________

                                          (мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________

                                              (номер и серия документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________________________________

6. Национальность ________________________________________________________________________________

                                  (указывается по желанию)

7. Вероисповедание _______________________________________________________________________________

                                  (указывается по желанию)

8. Семейное положение ____________________________________________________________________________

                              (женат (замужем), холост (незамужняя),

__________________________________________________________________________________________________

               разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы

10. Сведения о трудовой деятельности за последние  три года,   предшествующие   подаче   заявления

(включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по  общеобразовательным

программам, образовательным программам среднего профессионального  образования  и  образовательным

программам высшего образования)*(4):

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения

11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от иной деятельности
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)
6. Иные

12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _____________________________________

__________________________________________________________________________________________________

   (номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

13. Имеете ли непогашенную или неснятую  судимость  за  совершение   тяжкого  или  особо   тяжкого

преступления за пределами Российской Федерации ___________________________________________________

                                                             (если да, то указать

__________________________________________________________________________________________________

                 когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

14. Адрес места жительства (пребывания), телефон _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

                     Вместе с заявлением представляю следующие документы:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

     Я предупрежден(а), что в выдаче  вида  на  жительство  мне  может  быть  отказано в  случаях,

предусмотренных статьей 9 Федерального закона   от   25.07.2002 N 115-ФЗ   "О правовом   положении

иностранных граждан в Российской Федерации".

     Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях  и  объеме,  необходимых

для получения вида на жительство, согласен.

_____ _________________ 20___ г.                         _________________________________________

   (дата подачи заявления                                   (подпись заявителя проставляется в

  проставляется заявителем в                                  присутствии должностного лица)

присутствии должностного лица)

     Заявление принято к рассмотрению "___"_______________ 20__ г.

     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых  документов   проверил,   подлинность

подписи заявителя подтверждаю.

____________________________________________    ____________________    __________________________

   (должность уполномоченного сотрудника,            (подпись)              (фамилия, инициалы)

            принявшего документы)

______________________________

     *(1) Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок,

компьютеров), без сокращений, исправлений   и   прочерков.   Ответы   на   вопросы   должны   быть

исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

     *(2) Проставляется печать территориального органа ФМС России.

     *(3) В случае недостаточного количества в  пунктах   бланка   заявления  строк для заполнения

дополнительные сведения могут быть размещены  на  отдельном  листе,   прилагаемом   к   заявлению,

аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным  указанием  на   приложении

имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.

     *(4) При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в

период работы в них заявителя.   Если   заявитель   является   предпринимателем  без   образования

юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование  регистрирующего

органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы  следует   указать   должность,   номер

воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.