Приложение N 1. Форма N 107/у-НП "Рецептурный бланк"

Приложение N 1

Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество

Министерство здравоохранения        Код формы по ОКУД

Российской Федерации                Медицинская документация

                                    Форма N 107/у-НП,

                                    утвержденная приказом

                                    Министерства здравоохранения

  штамп медицинской организации     Российской Федерации

                                    от________________N______

                               РЕЦЕПТ 

                                                /-------\   /-----------\

                                          Серия | | | | | N | | | | | | |

                                                \-------/   \-----------/

                                                 "___"____________20___г.

                                                  (дата выписки рецепта)

              (взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента__________________________________________________________

Возраст__________________________________________________________________

Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования______________

Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача

(фельдшера, акушерки)____________________________________________________

Rp:......................................................................

.........................................................................

Подпись и личная печать врача

(подпись фельдшера, акушерки)____________________________________________

                                                                  М.П.

Ф.И.О. и подпись руководителя

(заместителя руководителя или руководителя

структурного подразделения) медицинской организации______________________

                                                                 М.П.

Отметка аптечной организации об отпуске__________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации__________________________

_________________________________________________________________________

                                                                 М.П.

Срок действия рецепта 5 дней