Приложение N 8. Карта здорового образа жизни ребенка

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 19 августа 2009 г. N 597н

 

+---------+                                    Учетная форма N 002-ЦЗ/у-2

|Штрих-код|

|         |                                     Утверждена приказом

+---------+                                    Минздравсоцразвития России

                                             от 19 августа 2009 г. N 597н

 

            Карта здорового образа жизни ребенка N_____________

 

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя___________________________________________________________________

3. Отчество (если имеется)_______________________________________________

4. Дата обращения в центр здоровья_______________________________________

5. Адрес_________________________________________________________________

6. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть)

7. Серия    и   номер    страхового медицинского    полиса  обязательного

медицинского страхования

_________________________________________________________

8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да (ясли, детский

сад, ясли-сад) (нужное подчеркнуть)

9. Учится:   общеобразовательное   учреждение (школа, колледж, гимназия);

школа-интернат,  школа при воинской  части,  учреждение  начального   или

среднего  профессионального  образования,  другое  место обучения (нужное

подчеркнуть)

10. Не учится (указать причину)__________________________________________

11. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)

 

1. Показатели состояния здоровья

 

N п/п	Наименование показателя	Годы (вписать)
		2010
1	Рост
2	Вес
3	Частота сердечных сокращений
4	Частота дыхания
5	Артериальное давление (АД)
6	Прочие показатели:

 

_______________________________ _____________________

         (подпись врача)                 (Ф.И.О.)

 

2. Факторы риска развития социально значимых заболеваний

 

N п/п	Наименование показателя	Да	Нет	Неизвестно
1	Наследственность (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, онкологические заболевания)
2	Курение
3	Избыточный вес
4	Гипотрофия
5	Гиподинамия
6	Стресс
7	Повышенное АД
8	Нерациональное питание

 

___________________________      ________________________

       (подпись врача)                    (Ф.И.О.)

 

3. Результаты обследований

 

N п/п	Наименование обследования	Показатели обследования	Значение показателя	В норме (да/ нет)	Результат обследования
1	2	3	4	5	6
01	Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития	Рост

		Вес
		Индекс массы тела
		Артериальное давление
		Уровень физического развития
		Мышечная сила
02	Экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей
03	Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса
04	Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы - компьютеризированная спирометрия	Жизненная емкость легких
		Форсированная жизненная емкость легких
		Объем форсированного выдоха 1
		Объем форсированного выдоха 1 /Жизненная емкость легких
05	Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)	% воды
		% мышечной ткани
		% жировой ткани
06	Экспресс-анализ определения общего холестерина и глюкозы в крови	Холестерин
		Глюкоза
07	Определение токсических веществ в биологических средах организма
08	Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина	Содержание СО2
		Содержание карбоксигемоглобина
09	Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче	Котинин
10	Смокелайзер
11	Кардиотренажер
12	Пульсоксиметрия	Сатурация
		Частота пульса
		Регулярность ритма
13	Рабочее место гигиениста стоматологического

 

4. Результаты осмотров врачей

 

Дата	Врач (Ф.И.О., специальность)	Заключение	Рекомендации

 

5. Заключения от экспертных систем о рисках развития хронических неинфекционных заболеваний

 

Наименование экспертной системы	Наименование оценки	Показатель оценки	Рекомендации

 

6. Итоговая оценка состояния здоровья

 

1. Состояние здоровья:

здоров (подчеркнуть)

функциональные отклонения________________________________________________

выявленные симптомы______________________________________________________

факторы риска заболеваний________________________________________________

2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов по здоровому образу

жизни и их выполнение:

рекомендации_____________________________________________________________

индивидуальный план по здоровому образу жизни____________________________

выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни_______________

3. Школы здоровья:

     1) школа профилактики артериальной гипертензии;

     2) школа профилактики заболеваний костно-мышечной системы;

     3) школа профилактики бронхиальной астмы;

     4) школа профилактики сахарного диабета;

     5) прочие школы_____________________________________________________

     4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры:__________________

     5. Направление на дальнейшее обследование:

     в лечебно-профилактическое учреждение_______________________________

     к врачам-специалистам_______________________________________________

 

________________________                 _______________________________

     (подпись врача)                                 (Ф.И.О.)

 

7. Классификация артериальной гипертензии

 

Показатели	Артериальное давление (АД) систолическое	Артериальное давление (АД) диастолическое

 

Норма сахара крови натощак	6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)
Целевой уровень холестерина	менее 5 ммоль/л

 

8. Расчет индекса массы тела (ИМТ)

 

=

 

норма	18,5 - 24,9
предожирение	25 - 29,9
ожирение I степени	30 - 34,9
ожирение II степени	35 - 39,9
ожирение III степени	40 и более
гипотрофия