- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 августа 2009 г. N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака"
- Приложение N 3. Форма N 002-ЦЗ/у - "Карта здорового образа жизни"
Приложение N 3. Форма N 002-ЦЗ/у - "Карта здорового образа жизни"
Информация об изменениях:
Приказом Минздравсоцразвития России от 19 апреля 2011 г. N 328н в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 19 августа 2009 г. N 597н
(с изменениями от 19 апреля 2011 г.)
|
|
Учетная форма N 002-ЦЗ/у утверждена приказом Минздравсоцразвития России от N |
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
КАРТА
ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
Фамилия_____________________________________________________________
Имя_________________________________________________________________
Отчество____________________________________________________________
1. Адрес_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
3. N Страхового медицинского полиса ОМС
_________________________________________________________________________
4. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий;
3 - учащийся; 4 - неработающий
5. Образование___________________________________________________________
6. Место работы__________________________________________________________
7. Профессия, должность__________________________________________________
1. Показатели состояния здоровья
|
N пп |
Наименование |
Годы (вписать) |
|||
|
2009 |
|
|
|
||
|
1 |
Рост |
|
|
|
|
|
2 |
Вес |
|
|
|
|
|
3 |
Частота сердечных сокращений |
|
|
|
|
|
4 |
Артериальное давление (АД) |
|
|
|
|
|
|
Прочие показатели: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
|
2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний*(4)
|
|
|
2009*(1) |
|
|
|
|
1 |
Наследственность (ССЗ*(2), СД*(3), онкологические заболевания) |
|
|
|
|
|
2 |
Курение |
|
|
|
|
|
3 |
Избыточный вес |
|
|
|
|
|
4 |
Гиподинамия |
|
|
|
|
|
5 |
Стресс |
|
|
|
|
|
6 |
Повышенное АД |
|
|
|
|
|
7. |
Нерациональное питание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
|
_____________________________
*(1) после 2009 г. - вписать
*(2) ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания,
*(3) СД- сахарный диабет
*(4) отметить: есть, нет, не известно
3. Классификация артериальной гипертензии
|
Показатели |
АД систолическое |
АД диастолистолическое |
|
Оптимальное |
<120 |
<80 |
|
Нормальное |
120-129 |
80-84 |
|
Высокое нормальное |
130-139 |
85-89 |
|
Артериальная гипертензия | ||
|
АГ I степени ("мягкая") |
140-159 |
90-99 |
|
АГ II степени ("умеренная") |
160-179 |
100-109 |
|
АГ III степени ("тяжелая") |
>=180 |
>=110 |
|
Изолированная систолическая гипертензия |
>=140 |
<90 |
|
Норма сахара крови натощак |
6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) |
|
Целевой уровень холестерина без КБС |
менее 5 ммоль/л |
4. Расчет индекса массы тела (ИМТ):
|
Дефицит массы тела |
менее 18,5 |
|
Норма |
18,5 - 24,9 |
|
Предожирение |
25 - 29,9 |
|
Ожирение I степени |
30 - 34,9 |
|
Ожирение II степени |
35 - 39,9 |
|
Ожирение III степени |
более 40 ". |
Результаты осмотров:
|
Дата |
Врачи-специалисты |
Заключение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
- здоров
- имеет функциональные отклонения (указать какие)___________________
____________________________________________________________________
- выявленные симптомы_______________________________________________
- факторы риска заболеваний___________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
|
Врачи-специалисты |
Рекомендации, индивидуальные планы |
Выполнение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Обращения:
|
N п/п |
Наименование |
Дата повторного обращения |
|||||||
|
1. |
Обратился самостоятельно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Направлен после дополнительной диспансеризации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Направлен после лечения в стационаре |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ