Приложение N 2. Отчет об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках Национального календаря профилактических прививок

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения (руководитель Федерального медико-биологического агентства; руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации)

_______________ _________ ______

        (подпись) (Ф.И.О.) (дата)

М.П.

Представляют: федеральные учреждения,

оказывающие медицинскую помощь,

подведомственные Министерству

здравоохранения Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения (далее - орган исполнительной власти)

Срок представления:

до 1 марта следующего

за отчетным года

Орган исполнительной власти

Наименование

Адрес

Телефон, факс

E-mail

Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации и Федеральному медико-биологическому агентству, учреждения субъекта Российской Федерации и/или муниципального образования, оказывающие медицинскую помощь

Наименование

Ф.И.О. руководителя

ИНН/КПП

ОКАТО

Грузополучатель

Наименование

Адрес места поставки медицинских иммунобиологических препаратов

Телефон, факс

E-mail

N п/п

Наименование медицинского иммунобиологического препарата (международное непатентованное наименование) (далее - МИБП)

Форма выпуска (ампула, флакон, шприц-доза)

Остаток МИБП на 1 января отчетного года, тыс. доз

Отчетный год

Остаток МИБП на 1 января следующего за отчетным годом, тыс. доз

Вакцинировано в отчетном году, человек

Ревакцинировано в отчетном году, человек

поставлено МИБП, тыс. доз

израсходовано МИБП, тыс. доз

1.

Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка:

1.1

Анатоксин дифтерийно-столбнячный

1.2

Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием антигенов)

1.3

Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов)

1.4

Анатоксины столбнячные

1.5

Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка

2.

Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка

3.

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка

4.

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В:

4.1

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)

4.2

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)

4.3

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года))

5

Вакцины для профилактики туберкулеза:

5.1

Вакцины для профилактики туберкулеза

5.2

Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)

6

Вакцины для профилактики кори

7

Вакцина для профилактики паротита

8

Вакцина для профилактики кори и паротита

9

Вакцины для профилактики краснухи

10

Вакцины для профилактики полиомиелита:

10.1

Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)

10.2

Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные)

11

Вакцины для профилактики гриппа:

11.1

Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения)

11.2

Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения)

12

Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae

13

Вакцины для профилактики пневмококковых инфекций