Приложение N 5. Акт проверки органом государственного контроля юрдического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 5
к Административному регламенту
исполнения Министерством внутренних
дел Российской Федерации
государственной функции по контролю
за частной детективной (сыскной) и
охранной деятельностью в Российской
Федерации
(с изменениями от 2 апреля 2013 г.)

 

_________________________________________________________________________

           (наименование органа государственного контроля)

________________________                       "_________" _______ 20__г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

 

                                                 (время составления акта)

 

                              АКТ ПРОВЕРКИ

          органом государственного контроля юридического лица,

                    индивидуального предпринимателя

                               N_________

 

По адресу/адресам:_______________________________________________________

                             (место проведения проверки)

На основании:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

 

была проведена______________________________________проверка в отношении:

                     (плановая/внеплановая,

                     документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

              при наличии) индивидуального предпринимателя)

 

Дата и время проведения проверки:

 

"___"_____ 20__г. с ___ час. ___мин. до __час.___мин. Продолжительность__

 

"___"_____ 20__г. с ___ час. ___мин. до __час.___мин. Продолжительность__

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

  обособленных структурных подразделений юридического лица или при

     осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                      по нескольким адресам)

 

Общая продолжительность проверки:________________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                          муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

              (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                              прокуратуры)

 

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

           лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

 

При проведении проверки присутствовали:__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица(должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

   представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

                  проведении мероприятий по проверке)

 

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений

(нормативных) правовых актов):___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

 

выявлены несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении о начале

осуществления   отдельных   видов    предпринимательской    деятельности,

обязательным требованиям (с  указанием  положений  нормативных   правовых

актов):__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

выявлены  факты  невыполнения  письменных  предупреждений  и  предписаний

органов  государственного  контроля  (с  указанием  реквизитов   выданных

предупреждений и предписаний):___________________________________________

_________________________________________________________________________

 

нарушений не выявлено____________________________________________________

Запись  в  Книгу  учета  проверок  юридического  лица    (индивидуального

предпринимателя),    проводимых   органами   государственного    контроля

(надзора), органами муниципального контроля, внесена   (заполняется   при

проведении выездной проверки):

 

__________________________ ______________________________________________

 (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                юридического лица, индивидуального

                               предпринимателя, его уполномоченного

                                         представителя)

 

Книга учета проверок юридического лица (индивидуального предпринимателя),

проводимых  органами  государственного   контроля   (надзора),   органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

 

__________________________ ______________________________________________

 (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                юридического лица, индивидуального

                               предпринимателя, его уполномоченного

                                         представителя)

 

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших проверку:_______________________________________

 

С   актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта со всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

           юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                   его уполномоченного представителя)

 

"___" ___________ 20___г. _____________                         _________

                                                                (подпись)

 

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)