Приложение N 1. Листок учета

Приложение N 1
к Инструкции

Листок учета

             _______________________________________________

             (республика, край, область, город федерального

             _______________________________________________

             значения, автономная область, автономный округ)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Гражданин Российской Федерации________________________________________

                                        (иное гражданство указать)

3. Специальное звание, классный чин, ранг __________ Личный номер________

4. Должность, место службы ______________________________________________

5. Пол______________ 6. Дата рождения ___________________________________

                                             (число, месяц, год)

7. Место рождения _______________________________________________________

                        (республика, край, область, округ, город,

_________________________________________________________________________

                       район, поселок, село, деревня)

8. Образование___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

            наименование учебного заведения, год окончания)

9. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

10. Классная квалификация _______________________________________________

                            (каким приказом присвоена, номер, дата)

_________________________________________________________________________

11. Участие в боевых действиях по защите  Родины   или   при   исполнении

служебных обязанностей___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (когда, где)

12. Ранения, контузии, травмы,  полученные   при   исполнении   служебных

обязанностей_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (когда, где)

13. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

14. Домашний адрес_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. На службе с "__" ____________ _______ г.

16. Прохождение службы (включая военную службу, учебу в высших и  средних

специальных учебных заведениях, работу в организациях) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Месяц и год           Должность с указанием            Местонахождение

поступления           места службы, открытого          воинской части,

ухода                 наименования воинской            организации

                      части, организации

Сведения в пп. 1-15  соответствуют данным документов персонального  учета

личного состава__________________________________________________________

М.П.

_________________________________________________________________________

       (должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

17. Характеристика с указанием  конкретных   заслуг   представляемого   к

награждению______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Кандидатура рекомендована по месту службы (протокол N __________   от

"___"_________________ _____г.)

_____________ ______________________ ____________ _______________________

 (должность)   (специальное звание)   (подпись)     (фамилия и инициалы)

     М.П.

     "___"_________________ _____г.

                     Заключение старших начальников

_________________________________________________________________________

_____________ ______________________ ____________ _______________________

 (должность)   (специальное звание)   (подпись)     (фамилия и инициалы)

     М.П.

     "___"_________________ _____г.

_________________________________________________________________________

_____________ ______________________ ____________ _______________________

 (должность)   (специальное звание)   (подпись)     (фамилия и инициалы)

     М.П.

     "___"_________________ _____г.

_________________________________________________________________________

_____________ ______________________ ____________ _______________________

 (должность)   (специальное звание)   (подпись)     (фамилия и инициалы)

     М.П.

     "___"_________________ _____г.