Приложение N 2. Листок учета

Приложение N 2
к Инструкции

Листок учета

             _______________________________________________

             (республика, край, область, город федерального

             _______________________________________________

             значения, автономная область, автономный округ)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Гражданин Российской Федерации________________________________________

                                        (иное гражданство указать)

3. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

                        (республика, край, область, округ, город,

_________________________________________________________________________

                       район, поселок, село, деревня)

5. Пол __________________________________________________________________

6. Образование___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

            наименование учебного заведения, год окончания)

7. Паспорт: серия_____, N ___________,___________________________________

                                       (дата, орган, выдавший документ)

8. Домашний адрес________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Должность, место работы_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (точное наименование организации)

10. Ученая степень, ученое звание _______________________________________

11. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

12. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Месяц и год               Должность                Местонахождение

поступления               с указанием              организации

ухода                     организации

     Сведения в пп. 1-12 соответствуют  данным трудовой книжки

М.П.

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

14. Характеристика с указанием  конкретных   заслуг   представляемого   к

награждению______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

собранием коллектива или  его советом, органом   государственной   власти

субъекта   Российской   Федерации,   органом   местного   самоуправления,

организацией, общественным объединением _________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   органа   государственной   власти   субъекта   Российской

Федерации, органа местного самоуправления,   организации,   общественного

объединения, дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель органа местного                Председатель собрания

самоуправления, организации,                коллектива или его совета

общественного объединения

__________________________________________  _____________________________

          (подпись)                                  (подпись)

__________________________________________  _____________________________

     (фамилия и инициалы)                       (фамилия и инициалы)

      М.П.

      "______"_____________________ _____г.

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя органа местного самоуправления района, города)

__________________________________________  _____________________________

               (подпись)                        (фамилия и инициалы)

      М.П.

      "______"_____________________ _____г.

_________________________________________________________________________

(глава республики, глава администрации края, области, города федерального

             значения, автономной области, автономного округа)

__________________________________________  _____________________________

               (подпись)                        (фамилия и инициалы)

      М.П.

      "______"_____________________ _____г.