Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федеральной миграционной службы от 8 декабря 2014 г. N 639 "Об утверждении форм заявлений, представляемых в связи с оформлением патента, его переоформлением, выдачей его дубликата или внесением изменений в сведения, содержащиеся в патенте"
- Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте
Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
|
|
Приложение N 4 |
|
ЦВЕТНОЕ ФОТО | |
|
(30X40 мм)
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В ПАТЕНТЕ
_______________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в патенте, в связи с:
/-\ /-\
(нужное отметить |Х| или |V|):
\-/ \-/
/-\
| | изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)
\-/
/-\
| | изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
\-/
/-------------------------------------------------------------------------\
Фамилия: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------------\
Имя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------------\
Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при \-------------------------------------------------------------------------/
наличии)
/---------------------------------------------------------\
Сведения об изменении | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Ф.И.О.: \---------------------------------------------------------/
(с указанием причины и даты изменения)
Гражданство /-------------------------------------------------------------\
(подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(или государство \-------------------------------------------------------------/
постоянного (преимущественного)
проживания)
Место рождения: /---------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
(государство, населенный пункт)
/---\ /---\ /-------\ /-\ /-\
Дата рождения: | | | | | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/ Пол: \-/М \-/Ж
(число) (месяц) (год)
/-------------------------------------------------------------\
Адрес постоянного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
проживания \-------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------\
Документ удостоверяющий личность: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(вид) \---------------------------------------------------/
/---------------\ /---------------------\ /---\ /---\ /-------\
серия | | | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |
\---------------/ \---------------------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
/-------------------------------------------------------------------------\
кем выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------------/
/-------------------------\ /---\ /---\ /-------\
Номер миграционной | | | | | | | | | | | | | | Дата выдачи | | | | | | | | | | |
карты: \-------------------------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
Адрес постановки на учет по /-------------------------------------------------\
месту пребывания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
Срок постановки на учет по месту | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
пребывания с \---/ \---/ \-------/ по \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)
/-------------------------------------\ /---\ /---\ /-------\
ИНН: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | дата | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------/ выдачи \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
Документ, подтверждающий владение /---------------------------------------------\
русским языком, знание истории России и | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
основ законодательства Российской \---------------------------------------------/
Федерации (вид)
Сведения о ранее выданном патенте:
/-----------------------------------------------------------------\
Патент выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
(наименование территориального органа ФМС России, выдавшего патент)
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
Срок действия: с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)
/-----------\ /-----------------------------\
Патент: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------/ \-----------------------------/
/-----------\ /-----------------------------\
Бланк патента: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------/ \-----------------------------/
/-----------------------------------------------------------\
Контактный телефон: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может
повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для
внесения изменений в сведения, содержащиеся в патенте, согласен.
__________________________________ ________________________________
(подпись заявителя) (дата)
/---\ /---\ /-------\
Дата приема документов: | | | | | | | | | | | регистр. N: ________________
\---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
Документы принял:
_____________________________________________________ ______________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, (подпись)
принявшего документы)
Решение о внесении изменений в сведения,
содержащиеся в патенте, принял:
_____________________________________________________ ______________ ________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, (подпись) (дата)
принявшего решение о внесении изменений в сведения,
содержащиеся в патенте)
|
<< Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата патента |
||
|
Содержание Приказ Федеральной миграционной службы от 8 декабря 2014 г. N 639 "Об утверждении форм заявлений, представляемых в связи... |