Приложение N 1. Наградный лист

Приложение N 1
к Инструкции о порядке награждения
ведомственной медалью Федерального
агентства специального строительства
"За трудовую доблесть"
(к п. 4)

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                               __________________________________________

                                   (республика, край, область, город

                               __________________________________________

                               федерального значения, автономная область,

                               __________________________________________

                                           автономный округ)

                               __________________________________________

                                        (наименование награды)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, Отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы) _____________________________________

                                     (точное наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

                 объединения, учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол ___________________ 4. Дата рождения _____________________________

                                                (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                            (республика, край, область, город

_________________________________________________________________________

                     район, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                       (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                   учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а) и даты

награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы (службы) ____ Стаж работы в Спецстрое России ______

Стаж работы (службы) в данном коллективе ________________________________

11. Характеристика  с  указанием  конкретных   заслуг  представляемого  к

награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _____________________________________ рекомендована собранием

коллектива или его советом ______________________________________________

                                    (наименование организации,

_________________________________________________________________________

                     дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации             Председатель собрания коллектива

                                     или его совета

_________________________            ____________________________________

      (подпись)                                    (подпись)

_________________________            ____________________________________

   (фамилия и инициалы)                       (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ___________ 20___ года