Приложение N 4. Заявление о возврате сумм излишне взысканных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов (форма 24дсо-ПФР)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4

                                                                                  Форма 24дсо-ПФР

                                                   Руководителю

                                                   _____________________________________________________

                                                    (должность руководителя (заместителя руководителя)

                                                   территориального органа Пенсионного фонда Российской

                                                                Федерации (далее - ПФР), Ф.И.О.)

                                                Заявление

                 о возврате сумм излишне взысканных взносов на дополнительное социальное

                                      обеспечение, пеней и штрафов

 Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение ___________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________,

                     (полное наименование организации (обособленного подразделения)

 регистрационный номер

 в территориальном органе ПФР                                             ______________________________

 ИНН                                                                      ______________________________

 КПП                                                                      ______________________________

 адрес места нахождения организации                                       ______________________________

 (обособленного подразделения)

 в соответствии со

                                                                                              |

 /-\ статьей 4.1   Федерального     закона от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ    "О дополнительном |  Нужное

 | | социальном    обеспечении    членов    летных    экипажей воздушных судов    гражданской | отметить

 \-/ авиации"                                                                                 |  знаком

                                                                                              |    "V"

                                                                                              |

 /-\ статьей 7   Федерального   закона    от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ         "О дополнительном |

 | | социальном    обеспечении    отдельных    категорий   работников    организаций угольной |

 \-/ промышленности"                                                                          |

 и статьей 27 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых  взносах  в  Пенсионный  фонд

 Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного

 медицинского страхования"

 просит произвести возврат излишне взысканных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней  и

 штрафов в ПФР в следующих размерах:

                                                                                   (в рублях и копейках)

Наименование показателя	Сумма
Взносы на дополнительное социальное обеспечение
Пени
Штрафы

 путем перечисления денежных средств на счет плательщика взносов:

 N ___________________________________ в банке _________________________________________________________

                                                           (полное наименование банка)

 ИНН _________________________ КПП _______________________ корреспондентский счет ______________________

 БИК _________________________ ОКТМО ___________________ N лицевого счета* _____________________________

 Должность руководителя организации (обособленного подразделения)

 ___________________________ ______________________________________________ ____________________________

         (подпись)                             (Ф.И.О.)                         (контактный телефон)

 Главный бухгалтер __________________________ __________________________ _______________________________

                           (подпись)                   (Ф.И.О.)                (контактный телефон)

 от _______________________

            (дата)

 Место печати плательщика

 взносов на дополнительное

 социальное обеспечение

 Уполномоченный представитель плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение

 _____________________    _________________________________________________    _________________________

       (подпись)                                (Ф.И.О.)                                 (дата)

 Документ, подтверждающий полномочия представителя  плательщика  взносов  на  дополнительное  социальное

 обеспечение ___________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

_____________________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет.