Приложение N 3. Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (форма 22-ПФР)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образцы ее заполнения

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 4 декабря 2013 г. N 712н

                                                            Форма 22-ПФР

                   Руководителю ________________________________________

                   _____________________________________________________

                   (должность  руководителя  (заместителя  руководителя)

                   органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

о  зачете  сумм излишне уплаченных  страховых взносов, пеней  и  штрафов

Плательщик страховых взносов __________________________________________,

                    (полное   наименование   организации  (обособленного

                    подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    индивидуального  предпринимателя,  физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов                ___________________________,

ИНН                                         ___________________________,

КПП                                         ___________________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица _____________________,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести:

	-	зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов		(нужное отметить знаком "V")
	-	межрегиональный зачет сумм страховых взносов

в следующих размерах:

						(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
	всего	в том числе
		на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии	по дополнительным тарифам
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы
Пени
Штрафы

в счет уплаты:

						(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
	всего	в том числе
		на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии	по дополнительным тарифам
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы
Пени
Штрафы

Наименование органа контроля за уплатой страховых

взносов  (Отделения ПФР), в  котором   плательщик

страховых взносов состоит на регистрационном учете* ____________________

ИНН администратора доходов бюджета*                 ____________________

КПП администратора доходов бюджета*                 ____________________

Реквизиты счета органа Федерального казначейства по

месту регистрации плательщика страховых взносов*    ____________________

ИНН органа Федерального казначейства*               ____________________

КПП органа Федерального казначейства*               ____________________

Наименование банка*                                 ____________________

БИК *                                               ____________________

Расчетный счет*                                     ____________________

Код бюджетной классификации*                        ____________________

Код ОКАТО *                                         ____________________

___________________________ _________ _____________ ____________________

(должность     руководителя (подпись)    (Ф.И.О.)   (контактный телефон)

организации  (обособленного

      подразделения)**

Главный бухгалтер ***       _________ _____________ ____________________

                            (подпись)    (Ф.И.О.)   (контактный телефон)

от ________________________

           (дата)

Место печати плательщика

страховых        взносов

Законный или уполномоченный

представитель   плательщика

страховых взносов           _________ _____________________ ____________

                            (подпись)       (Ф.И.О.)           (дата)

Наименование    и   реквизиты   документа,   удостоверяющего    личность

представителя плательщика страховых взносов ____________________________

________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия  представителя плательщика страховых

взносов ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________

* Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.