Приложение N 1. Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам (форма 21-ПФР)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 4 декабря 2013 г. N 712н

                                                            Форма 21-ПФР

________________________________________________________________________

      (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического

                                 лица)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(регистрационный  номер в органе контроля за уплатой страховых  взносов)

________________________________________________________________________

(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес

постоянного     места   жительства   индивидуального    предпринимателя,

                           физического лица)

                                  АКТ

            совместной сверки расчетов по страховым взносам,

                            пеням и штрафам

от ___________                                              N __________

Должностное   лицо  органа  контроля   за  уплатой  страховых   взносов,

осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам ___

______________________________________________________________________ и

                           (Ф.И.О., телефон)

плательщик страховых взносов ___________________________________________

________________________________________________________________________

(Ф.И.О.   руководителя   организации   (обособленного    подразделения),

 индивидуального   предпринимателя,  физического  лица   (законного  или

               уполномоченного  представителя), телефон)

произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное

пенсионное страхование, пеням и  штрафам  в  Пенсионный  фонд  Российской

Федерации, по страховым взносам на обязательное медицинское  страхование,

пеням  и  штрафам   в   Федеральный   фонд   обязательного   медицинского

страхования, по страховым взносам на обязательное медицинское страхование

(далее - ОМС), пеням  и  штрафам  в  территориальный  фонд  обязательного

медицинского   страхования (далее - ТФОМС)   за   период  с _____________

                                                               (дата)

по ____________ по состоянию на ______________:

      (дата)                         (дата)

																							(в рублях и копейках)
N п/п	Расчеты	Пенсионный фонд Российской Федерации																					Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
		на страховую часть трудовой пенсии				на накопительную часть трудовой пенсии						по дополнительным тарифам											на ОМС работающего населения, поступающие от плательщиков			на ОМС работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты ТФОМС (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
												ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ						ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
		по данным плательщика страховых взносов	по данным органа контроля за уплатой страховых взносов	расхождение между данными		по данным плательщика страховых взносов		по данным органа контроля за уплатой страховых взносов		расхождение между данными		по данным плательщика страховых взносов		по данным органа контроля за уплатой страховых взносов		расхождение между данными		по данным плательщика страховых взносов		по данным органа контроля за уплатой страховых взносов		расхождение между данными	по данным плательщика страховых взносов	по данным органа контроля за уплатой страховых взносов	расхождение между данными	по данным плательщика страховых взносов	по данным органа контроля за уплатой страховых взносов	расхождение между данными
1	2	3	4	5		6		7		8		9		10		11		12		13		14	15	16	17	18	19	20
1.	По страховым взносам:
1.1.	задолженность, всего
	в том числе:
1.1.1.	недоимка (кроме приостановленных к взысканию)
1.1.2.	приостановленные к взысканию
1.2.	излишне уплаченные
1.3.	излишне взысканные
2.	По пеням:
2.1.	задолженность, всего
	в том числе:
2.1.1.	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
2.1.2.	приостановленные к взысканию
2.2.	излишне уплаченные
2.3.	излишне взысканные
3.	По штрафам:
3.1.	задолженность, всего
	в том числе:
3.1.1.	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
3.1.2.	приостановленные к взысканию
3.2.	излишне уплаченные
3.3.	излишне взысканные
4.	Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
5.	Невыясненные платежи

_______________________________________________________   ___________  ___________________  ___________

(должность должностного лица органа контроля за уплатой    (подпись)        (Ф.И.О.)          (дата)

страховых  взносов,  осуществляющего  сверку  расчетов)

Согласовано плательщиком страховых взносов  ___________________________________________________________

                                                     ("с разногласиями" или "без разногласий")

Способ получения документа                  ______________________________________________________

                                                       ("лично" или "почтовым отправлением")

_______________________________________________________   ___________  ___________________  ___________

      (должность руководителя  организации                 (подпись)        (Ф.И.О.)           (дата)

         (обособленного подразделения)*

Законный или уполномоченный

представитель плательщика                            ___________  ___________________  ___________

страховых взносов                                     (подпись)        (Ф.И.О.)          (дата)

Наименование  и  реквизиты документа,  удостоверяющего  личность  представителя  плательщика  страховых

взносов    ____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов _______________________

_______________________________________________________________________________________________________

______________________________

* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).