Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку подачи заявления для
получения иностранных и
многосторонних разрешений (п. 3)

 

                                                                    Форма

 

_________________________________________    В_______________________________________

(наименование, реквизиты, адрес, телефон,     (наименование пункта выдачи разрешений)

_________________________________________    ________________________________________

           ИНН перевозчика)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ N_____

 

_________________________________________________________ просит выдать представителю

              (наименование перевозчика)

_______________________________________ паспорт серия ________ N______________, выдан

                (Ф.И.О)

____________________________________________________ "____"______________г. следующие

разрешения:

 

N п/п	Заполняется перевозчиком				Заполняется сотрудником пункта выдачи
	вид разрешений*	наименование государства для иностранных разрешений или сведения об ограничениях для годовых и краткосрочных многосторонних разрешений	категория соответствия транспортных средств экологическим нормам безопасности	количество разрешений (шт.)	выдано разрешений (шт.)	код причины отказа**

 

Дополнительная информация:

                                                                         /-\

     1. Подавалась ли годовая заявка на иностранные           - да       \-/

или многосторонние разрешения                                 - нет      /-\

                                                                         \-/

     2. Произошли ли изменения количества и (или)                        /-\

технических характеристик транспортных средств                - да       \-/

по сравнению с данными, указанными в заявке                   - нет      /-\

                                                                         \-/

 

Заявление действительно до "_____"_______________20____г.

 

Руководитель                                              Сотрудник пункта

                                                          выдачи разрешений

 

________________  __________________  _______________  ____________________

    (подпись)          (Ф.И.О.)          (подпись)           (Ф.И.О.)

 

М.П.

 

"_____"_____________20____г.                     "____"_____________20____г.

 

______________________________

* Виды разрешений:

для двухсторонних перевозок грузов;

для двухсторонних/транзитных перевозок грузов;

для транзитных перевозок грузов;

для перевозок грузов в(из) третьи страны;

для нерегулярных перевозок пассажиров в двухстороннем сообщении;

для нерегулярных перевозок пассажиров в транзитном сообщении;

для нерегулярных перевозок пассажиров в (из) третьи страны;

для перевозок грузов в смешанном сообщении;

годовые многосторонние;

краткосрочные многосторонние.

** Коды причины отказа:

"А" - отсутствие удостоверения допуска перевозчика осуществлению международных автомобильных перевозок и (или) карточек допуска на транспортные средства либо приостановление их действия;

"Б" - отсутствие у перевозчика транспортных средств, соответствующих требованиям по экологическим и техническим нормам безопасности, установленным резолюциями Европейской конференции министров транспорта;

"В" - наличие в заявлении или прилагаемых к нему документах недостоверных сведений.