Приложение N 13. Акт проверки содержания и использования защитного сооружения ГО

Приложение N 13
к п. 4.1.6 Правил

                                   Акт

                   проверки содержания и использования

                   защитного сооружения ГО, инв. N ___

                                 (Форма)

 

г. ____________                                     "___"________ 20__ г.

 

Комиссия в составе: председателя ________________________________________

                                     фамилия, и.,о.        должность

                    членов комиссии _____________________________________

                                     фамилия, и.,о.        должность

                                    _____________________________________

                                     фамилия, и.,о.        должность

                                    _____________________________________

                                     фамилия, и.,о.        должность

 

проверила содержание    и    использование   защитного   сооружения   ГО,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

инв. N ___ и установила:  защитное  сооружение  принято  в эксплуатацию в

_____ году и находится на балансе ______________________________________.

Защитное сооружение передано в аренду ___________________________________

по договору N _________ от "___"_______________20__ г. и используется для

_________________________________________________________________________

     1.  Наличие  необходимой  документации,   лица,    ответственного за

содержание защитного сооружения и группы (звена) по обслуживанию  ЗС  ГО:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Состояние системы вентиляции: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Состояние системы энергоснабжения: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Состояние системы водоснабжения: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Состояние системы канализации: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Общее  состояние  защитного  сооружения  (конструкции,  протечки,

герметичность): _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Замечания по содержанию и использованию: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Выводы комиссии: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Предложения комиссии: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Председатель комиссии: __________________ _______________________________

                            подпись               фамилия, и., о.

 

Члены комиссии:        __________________ _______________________________

                            подпись               фамилия, и., о.

                       __________________ _______________________________

                            подпись               фамилия, и., о.

                       __________________ _______________________________

                            подпись               фамилия, и., о.

 

С актом ознакомлен:    ______________ ____________ _____________________

                          должность      подпись      фамилия, и., о.

 

Копию акта получил:    ______________ ____________ _____________________

                          должность      подпись      фамилия, и., о.

 

Примечание: Настоящий акт может быть дополнен с учетом особенностей ЗС ГО.