Приложение N 16.1. Подписной лист в поддержку выдвижения политической партии, кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу

Приложение N 16.1
(обязательная форма, утверждена Федеральным законом
"О выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации")
к постановлению Центральной
избирательной комиссии РФ
от 26 мая 2015 г. N 284/1671-6

                                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

            Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

                                "_____"____________________ 20_____ года

                                         (дата голосования)*

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение __________________________________________________,

                                                          (наименование политической партии)

 кандидата в депутаты по _______________________________________________________________________________

                                (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

 гражданина Российской Федерации _______________________________________________________________________

                                                      (фамилия, имя, отчество)

 родившегося ______________, работающего ______________________________________________________________,

            (дата рождения)             (основное место работы или службы, занимаемая должность или род

                                                                      занятий)

 проживающего __________________________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где

                                          находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

      Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

 _______________________________________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

  гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и

                                            дата ее внесения)

      Кандидат _________________________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество,