Приложение N 12. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем политической партии

Приложение N 12
(форма документа на бумажном носителе,
изготовленная с использованием программных
средств на основе документа
в машиночитаемом виде)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной
избирательной комиссии РФ
от 26 мая 2015 г. N 284/1671-6

                                     В Центральную избирательную комиссию

                                              Российской Федерации

                                Заявление

      Я, _______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

 даю согласие быть ______________________________________________________

                   (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

 политической партии ____________________________________________________

                        (указывается наименование политической партии)

 при  проведении  выборов  депутатов  Государственной  Думы  Федерального

 Собрания Российской Федерации седьмого созыва.

      О себе сообщаю следующие сведения:

 дата рождения - _____ _________ ______ года,

                (число) (месяц)

 вид документа - ________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

 данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________

                                                 (серия, номер паспорта

                                               или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

 выдан - ________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

 основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - _

 ________________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

 адрес места  жительства - _____________________________________________,

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

                              района, города, иного населенного пункта,

                            улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п.,

                                                квартиры)

 номер телефона - ______________________________________________________.

                  (указывается с телефонным кодом населенного пункта или

                                      региона)

                                                ________________________

                                                        (подпись)

                                                ________________________

                                                         (дата)

      Примечания.   1.   В   заявлении   указывается   вид    полномочий:

 "уполномоченным  представителем  политической  партии",  "уполномоченным

 представителем   политической   партии   по   финансовым  вопросам" либо

 "уполномоченным  представителем  регионального  отделения   политической

 партии по финансовым  вопросам" с указанием  наименования  регионального

 отделения.

      2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

 в соответствии с записью в паспорте или  документе,  заменяющем  паспорт

 гражданина Российской Федерации.

      3. Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

 территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а

 также адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

 проживания.