Приложение N 2. Заявление работодателя, заказчика работ (услуг) о продлении высококвалифицированному специалисту разрешения на работу

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой
государственной услуги по выдаче разрешений на
привлечение и использование иностранных
работников, а также разрешений на работу
иностранным гражданам и лицам без гражданства,
утвержденному приказом Федеральной
миграционной службы
от 30 октября 2014 г. N 589

Форма

                                       Заместителю руководителя ФМС

                                       России/Руководителю (начальнику)

                                       территориального органа ФМС России

Заявление
работодателя, заказчика работ (услуг) о продлении высококвалифицированному специалисту разрешения на работу

                        /-----------\

     Исх. N ________ от | | | | | | |

                        \-----------/

                     (в формате ДД ММ ГГ)

ПРОШУ ПРОДЛИТЬ РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ

УКАЗАННОМУ В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ           /-----------\    /-----------\

ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ     с | | | | | | | по | | | | | | |

НА СРОК                                    \-----------/    \-----------/

                                         (Дата в формате  (Дата в формате

                                             ДД ММ ГГ)       ДД ММ ГГ)

Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)

Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг) _______________

_________________________________________________________________________

    /-------------------\                      /-------------------\

ИНН | | | | | | | | | | |        Код ОКАТО     | | | | | | | | | | |

    \-------------------/        (при наличии) \-------------------/

Основной             /-----------------------/-\  Дата     /-----------\

государственный      | | | | | | | | | | | | | |  внесения | | | | | | |

регистрационный номер\-------------------------/  записи   \-----------/

(ОГРН)                                            в ЕГРЮЛ    (в формате

                                                             ДД ММ ГГ)

Место нахождения работодателя, заказчика работ (услуг) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон с кодом /-------------------------------\

города, добавочным номером | | | | | | | | | | | | | | | | |

                           \-------------------------------/

Вид деятельности работодателя, заказчика работ (услуг) по ОКВЭД _________

_________________________________________________________________________

Сведения об иностранном гражданине

     Фамилия _______________________________ ____________________________

              буквами русского алфавита      буквами латинского алфавита

Имя _____________________________ _______________________________________

       буквами русского алфавита           буквами латинского алфавита

                                                       /---------------\

Отчество      __________________________ Дата рождения | | | | | | | | |

(при наличии) буквами русского алфавита                \---------------/

                                                 (в формате ДД ММ ГГГГ)

Пол ________ Гражданство (подданство) ___________________________________

             (при наличии)          Если имеется второе (либо более того)

                                         гражданство (подданство),

                                         они указываются через запятую

Место рождения ______________ ___________________________________________

                государство   населенный пункт в государстве рождения

Место постоянного ____________ _____________________________________

проживания         государство населенный пункт в государстве постоянного

                                                проживания

                       оборотная сторона заявления

Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина:

      /--------\   /---------\                 /-----------\

Серия |        | N |         |     Дата выдачи | | | | | | |

      \--------/   \---------/                 \-----------/

                                           (в формате ДД ММ ГГ)

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страна выдачи документа, удостоверяющего личность _______________________

(в случае, если у иностранного гражданина имеется гражданство нескольких

государств)

Адрес места пребывания (жительства)в Российской Федерации, телефон ______

_________________________________________________________________________

                               /-----------\       /-----------\

Срок постановки на учет     с  | | | | | | |    по | | | | | | |

по месту пребывания            \-----------/       \-----------/

по указанному адресу      (в формате ДД ММ ГГ)  (в формате ДД ММ ГГ)

                         /---\   /-------------\           /-----------\

Продлеваемое разрешение  | | | N | | | | | | | | Дата      | | | | | | |

на работу                \---/   \-------------/ получения \-----------/

высококвалифицированного получения

специалиста (Серия и номер)                        (в формате ДД ММ ГГ)

Субъект(ы) Российской  Федерации, для осуществления трудовой деятельности

на территории  которого(ых)   высококвалифицированному специалисту   было

ранее выдано разрешение на работу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются все субъекты Российской Федерации, для осуществления

             трудовой деятельности на территории которого(ых)

      высококвалифицированному специалисту было ранее выдано

                          разрешение на работу)

Субъект(ы) Российской Федерации, для осуществления трудовой  деятельности

на   территории    которого(ых)    высококвалифицированному   специалисту

продлевается разрешение на работу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (В случае, если в соответствии с трудовым договором или

   гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг)

   предполагается осуществление высококвалифицированным специалистом

трудовой деятельности на территориях двух и более субъектов Российской

Федерации, указываются все предполагаемые субъекты Российской Федерации)

Профессия   (специальность,   должность,   вид  трудовой    деятельности)

высококвалифицированного   специалиста в соответствии    с трудовым   или

гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ  ЗА СООБЩЕНИЕ   ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В   ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ   ПОДДЕЛЬНЫХ   ДОКУМЕНТОВ ПРЕДУПРЕЖДЕН.  С      СОДЕРЖАНИЕМ

СТАТЬИ 13.2 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 25 ИЮЛЯ 2002 Г. N 115-ФЗ   "О ПРАВОВОМ

ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ОЗНАКОМЛЕН.

Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и   хранением моих персональных данных в  целях и

объеме, необходимых для продления разрешения на работу, согласен.

М.П.                  ___________________________________________________

                          (фамилия и инициалы уполномоченного лица,

                                          подпись)

Сведения о приеме и получении документов

                       /-----------\

Дата приема документов | | | | | | |  Рег. номер ________________________

                       \-----------/

                     (в формате ДД ММ ГГ)

Документы принял: __________________________________  ___________________

                         (фамилия и инициалы)                (подпись)

Сведения о продлении разрешения на работу

РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ УКАЗАННОМУ

В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ               /-----------\          /-----------\

ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ          с | | | | | | |       по | | | | | | |

СПЕЦИАЛИСТУ ПРОДЛЕНО НА СРОК        \-----------/          \-----------/

                                (в формате ДД ММ ГГ) (в формате ДД ММ ГГ)

Серия и номер бланка      /---\   /-------------\

продленного разрешения    | | | N | | | | | | | |

на работу                 \---/   \-------------/

                /-----------\

Дата получения  | | | | | | |

                \-----------/____________________________________________

                               (подпись, фамилия и инициалы лица,

                (в формате   получившего продленное разрешение на работу)

                 ДД ММ ГГ)