Приложение 11. Сведения об актуарии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 11
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 г. N 3316-У "О
требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на
осуществление деятельности
субъектов страхового дела, а также об
установлении их типовых форм"

Сведения
об актуарии

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

                                        (если изменялись фамилия, имя,

                                      отчество, дополнительно указать все

                                      предыдущие, а также дату изменения)

2. Дата и место рождения_________________________________________________

3. Место жительства на территории Российской Федерации___________________

_________________________________________________________________________

4. Образование___________________________________________________________

5. Окончил_______________________________________________________________

          (наименование образовательной организации и дата ее окончания)

6. Специальность_________________________________________________________

7. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается)____

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

8. Документы,   подтверждающие   членство актуария   в   саморегулируемой

организации актуариев____________________________________________________

                            (номер и дата их выдачи, кем выданы)

9. Иные сведения_________________________________________________________

                  (ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

                                квалификации и другое)

10. Отсутствует неснятая   или непогашенная   судимость за преступления в

сфере экономики, а также за преступления средней  тяжести, тяжкие и особо

тяжкие преступления, что подтверждается прилагаемым  документом, выданным

уполномоченным органом государственной власти, не позднее трех месяцев до

даты ______________________________________________________- на________л.

       (наименование документа, номер и дата его выдачи)

"____"________________20___года

Руководитель ________________________ _____________________/____________/

             (наименование должности) (Ф.И.О. руководителя)  (подпись)

М.П.