Приложение 7. Сведения о единоличном исполнительном органе (директоре общества взаимного страхования, руководителе страхового брокера - юридического лица или сведения о страховом брокере - индивидуальном предпринимателе)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 г. N 3316-У "О
требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на
осуществление деятельности
субъектов страхового дела, а также об
установлении их типовых форм"

Сведения
о единоличном исполнительном органе (директоре общества взаимного страхования, руководителе страхового брокера - юридического лица или сведения о страховом брокере - индивидуальном предпринимателе)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

                                         (если изменялись фамилия, имя,

                                         отчество, дополнительно указать

                                           все предыдущие, а также

                                             дату изменения)

2. Должность (наименование)______________________________________________

3. Документ о назначении на должность (копия прилагается)________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование документа, дата и номер)

4. Дата и место рождения_________________________________________________

5. Место жительства на территории Российской Федерации___________________

_________________________________________________________________________

6. Образование___________________________________________________________

7. Окончил_______________________________________________________________

          (наименование образовательной организации и дата ее окончания)

8. Документ о высшем образовании (копия прилагается)_____________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

9. Стаж работы в качестве руководителя подразделения субъекта  страхового

дела, иной финансовой организации - __________лет,   что   подтверждается

прилагаемыми документами:

копия трудовой книжки - на_______л;

_______________________________________________________- на____________л.

  (иной документ, подтверждающий стаж работы)

10. Иные сведения________________________________________________________

                  (ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

                                квалификации и другое)

11. Отсутствует факт осуществления функций  единоличного  исполнительного

органа  финансовых  организаций   в момент совершения этими организациями

нарушений,   за  которые у них были аннулированы   (отозваны) лицензии на

осуществление соответствующих  видов  деятельности,   или нарушений,   за

которые было   приостановлено   действие указанных  лицензий  и указанные

лицензии были аннулированы   (отозваны)   вследствие  неустранения   этих

нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло менее    трех

лет, что подтверждается прилагаемым документом___________________________

_________________________________________________________- на__________л.

   (наименование документа, номер и дата его выдачи)

12. Отсутствует административное наказание в виде дисквалификации,    что

подтверждается прилагаемым документом_______________________- на_______л.

                    (наименование документа, номер и дата его выдачи)

13. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость  за преступления    в

сфере экономической деятельности или преступления против  государственной

власти,    что    подтверждается   прилагаемым     документом,   выданным

уполномоченным органом государственной власти не позднее трех месяцев  до

даты направления документов

___________________________________________________________- на______л.

   (наименование документа, номер и дата его выдачи)

"_____"______________20____года

Руководитель (индивидуальный

предприниматель)________________________ __________________ /___________/

                (наименование должности, (Ф.И.О. руководителя, (подпись)

                при наличии)             индивидуального

                                         предпринимателя)

М.П.